Передчасні пологи є одним із найважливіших аспектів проблеми охорони здоров'я матері та дитини. Перед недоношених дітей припадає 65-70% ранньої неонатальної і дитячої смертності. Мертвонароджуваність при передчасних пологах спостерігається набагато частіше, ніж при своєчасних. Перинатальна смертність у недоношених новонароджених у 30-35 разів вища, ніж у доношених.
У Росії її прийнято вважати передчасними пологи, що настали при терміні від 28 до 37 тижнів вагітності з масою плода 900 р і більше. Однак у найближчі роки у Росії статистика передчасних пологів, а також перинатальної захворюваності та смертності буде здійснюватися за рекомендаціями ВООЗ, згідно з якими облік перинатальної смертності здійснюється з 22-го тижня вагітності з масою плода понад 500 г. За цими критеріями у США частота передчасних пологів у 2005 році склала 9,7%, Великобританії – 7,7%, у Франції – 7,5%, у Німеччині – 7,4%. У зв'язку з термінами вагітності, прийнятими нашій країні, частота передчасних пологів коливається не більше 5,4-7,7%.
Причини, що спричиняють передчасні пологи, є мультифакторними. Факторами ризику передчасних пологів є як соціально-демографічні (невлаштованість сімейного життя, низький соціальний рівень, молодий вік), так і клінічні причини. Кожна третя жінка, що має передчасні пологи - першовагітна, у якої до факторів ризику слід віднести аборти або мимовільні викидні, інфекцію сечовивідних шляхів, запальні захворювання геніталій Важливу роль виникненні передчасних пологів грає і ускладнений перебіг даної вагітності, механізм розвитку якого дозволяє виділити основні чинники.
На підставі багаторічного досвіду науково-дослідної та клінічної роботи з проблем звичної втрати вагітності та передчасних пологів, В.М. Сидельникова виділяє такі основні причини останніх.
. Інфекція - гостра та/або хронічна, бактеріальна та/або вірусна - є однією з основних причин.
. Стрес матері та/або плода, зумовлений наявністю екстрагенітальної патології, ускладнень вагітності та плацентарної недостатності, що веде до підвищення рівня кортикотропін-рилізинг-гормону плодового та/або плацентарного та, як наслідок цього, до розвитку передчасних пологів.
. Тромбофілічні порушення, що ведуть до відшарування плаценти, тромбозів у плаценті. Високий рівень тромбіну може провокувати збільшення продукції простагландинів, активацію протеаз і відшарування плаценти, що є найчастішою причиною дострокового розродження.
. Перерозтягнення матки при багатоплідності, багатоводдя, при пороках розвитку матки, інфантилізмі веде до активації рецепторів окситоцину тощо. - і розвитку передчасних пологів.
Нерідко є поєднання цих факторів у розвитку передчасних пологів. Поява симптомів активації скорочувальної діяльності матки, тобто симптомів загрозливих передчасних пологів, є кінцевою ланкою у складному ланцюзі активації скорочувальної діяльності матки. Без знання причин розвитку передчасних пологів може бути їх успішного лікування. В даний час все лікування загрози переривання зводиться до симптоматичного лікування - використання засобів зниження скоротливої діяльності матки. Це пояснює, чому при величезній кількості різних токолітичних засобів у нашому арсеналі частота передчасних пологів у світі не зменшується, а зниження перинатальної смертності відбувається переважно завдяки успіхам неонатологів у виходженні недоношених дітей.
У зв'язку з вищевикладеним, тактика ведення та лікування загрози передчасних пологів повинні враховувати можливі причини їх розвитку, а не полягати лише у призначенні симптоматичних засобів, спрямованих на зниження скорочувальної діяльності матки.
Тактика лікування визначається безліччю факторів, таких як термін гестації, стан матері та плода, цілісність плодового міхура, характер скорочувальної діяльності матки, ступінь змін шийки матки, наявність кровотечі та її тяжкість.
Термін вагітності тісно пов'язаний із причинами передчасних пологів. За рекомендацією ВООЗ передчасні пологи ділять за термінами гестації на ранні передчасні пологи - 22-27 тижнів гестації, ранні передчасні пологи - 28-33 тижні і передчасні пологи - термін гестації 34-37 тижнів. Цей поділ зумовлений різною тактикою ведення та різними наслідками вагітності для плода.
Від стану здоров'я матері залежить, чи можливе пролонгування вагітності або її доцільно розродити достроково. Стан плода оцінюється спеціальними методами: ультразвуковим скануванням, доплерометричним дослідженням кровотоку в системі «мати-плацента-плід», кардіотокографією. Якщо стан плода дозволяє, необхідно пролонгувати вагітність хоча б на час, необхідний проведення профілактики респіраторного дистресс-синдрому плода.
Цілісність плодового міхура має велике значення під час виборів тактики ведення. При цілому плодовому міхурі можлива вичікувальна тактика та проведення терапії, спрямованої на пролонгування вагітності. При передчасному злитті навколоплідних водабо високому бічному розриві плодового міхура тактика визначається наявністю чи відсутністю інфекції, характером передлежання плода та ін.
Залежно від характеру та активності скорочувальної діяльності матки та від ступеня змін шийки матки може бути обрана вичікувальна тактика ведення, спрямована на пролонгування вагітності. Консервативна тактика можлива при стані здоров'я матері та плода, що дозволяє пролонгування вагітності, загалом плодовому міхурі, при розкритті шийки матки не більше 2 см, за відсутності ознак інфекції.
При виборі вичікувальної тактики ведення при загрозі передчасних пологів необхідно:
. вирішити у кожному конкретному випадкуякий вид токолітичної терапії слід використовувати;
. прискорити «дозрівання» легких плоду шляхом проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода, а також покращити його стан;
. визначити передбачувану причину загрози передчасних пологів (інфекція, плацентарна недостатність, тромбофілічні порушення, ускладнення вагітності, екстрагенітальна патологія тощо) та проводити лікування патологічних станів паралельно з лікуванням загрози переривання.
Розрізняють загрозливі, що починаються і початки передчасні пологи. Для загрозливих передчасних пологів характерні непостійні болі в попереку та внизу живота на фоні підвищеного тонусу матки. При цьому шийка матки залишається закритою. При передчасних пологах зазвичай виникають переймоподібні болі внизу живота, що супроводжуються регулярним підвищенням тонусу матки (сутички). Шийка матки при цьому коротшає і розкривається. При цьому нерідко відбувається і передчасне вилитинавколоплідних вод.
Для передчасних пологів характерно: невчасне вилити навколоплідні води; слабкість пологової діяльності, дискоординація чи надмірно сильна пологова діяльність; швидкі чи стрімкі пологи чи, навпаки, збільшення тривалості пологів; кровотеча через відшарування плаценти; кровотеча у послідовному та ранньому післяпологовому періодах внаслідок затримки частин плаценти; запальні ускладнення як під час пологів, і у післяпологовому періоді; гіпоксія плода.
При виникненні симптомів, що вказують на можливість передчасних пологів лікування має бути диференційованим, так як при пологах, що починаються, може бути проведене лікування, спрямоване на збереження вагітності. Призначають постільний режим, заспокійливі засоби, спазмолітичні препарати і т.д. До основних лікарських препаратів, що дозволяють успішно протистояти несвоєчасному перериванню вагітності, належать токолітичні препарати, або токолітики. До них відносяться всі медикаментозі, які розслаблюють мускулатуру матки. Цих препаратів зараз багато, і на підставі досліджень скоротливої діяльності міометрія пропонуються нові засоби, частина з яких знаходиться в стадії клінічних випробувань. Слід зазначити, що пошук нових засобів обумовлений тим, що не знижується частота передчасних пологів, ефективність багатьох токолітиків невисока і є багато побічних дій на матір та плід.
Проте використання токолітичних засобів є надзвичайно важливим і актуальним, оскільки вони, хоч і не зменшують частоту передчасних пологів, але гальмують скорочувальну діяльність матки, сприяють пролонгуванню вагітності, дозволяють провести профілактику респіраторного дистрес-син-дрому плода тощо.
До одним з найефективніших токолітичних препаратів відносяться міметики - лікарські засоби, що використовуються для лікування загрози переривання після 24-25 тижнів вагітності або передчасних пологів більше 30 тижнів. Препарати цього ряду (ритодрин, Гініпрал, сальбутамол та ін.) є похідними епінефрину та норепінефрину, що звільняються при стимуляції симпатичних нервових закінчень, і їх іноді в літературі називають симпатоміметиками або адренергетиками. Дія?-мі-метиків здійснюється через?-рецептори. Стимуляція рецепторів веде до скорочень гладкої мускулатури, а рецепторів - до протилежного ефекту: до розслаблення мускулатури матки, судин, кишечника. Наявність рецепторів в інших тканинах (зокрема, в мускулатурі серця) визначає частоту тяжкості побічних дій міметиків. ?-рецептори ділять на? 1-і? 2-рецептори. Токолітичний ефект забезпечується шляхом впливу через?2-рецептори на матку, бронхи, кишечник, а також на утворення глікогену в печінці та інсуліну в підшлунковій залозі. На рецептори серцево-судинної системи їх вплив менш виражений.
Механізм дії?-міметиків проявляється через адренергічну стимуляцію, що веде до збільшення утворення циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) із АТФ шляхом активації ферменту аденілатциклази. За рахунок дії цАМФ здійснюється зворотний вихід Са2+ із клітин у депо та розслаблення гладкої мускулатури. ?-міметики викликають збільшення потоку крові через тканини та органи, підвищення перфузійного тиску та зниження опору судин. Дія на серцево-судинну систему проявляється зростанням частоти серцевих скорочень, зменшенням систолічного та діастолічного тиску. Такий кардіотропний ефект міметиків необхідно враховувати при проведенні терапії цими препаратами, особливо при їх взаємодії з іншими лікарськими засобами. Перед введенням?-міметиків необхідно контролювати рівень артеріального тиску та частоту пульсу. Для зниження побічних серцево-судинних дій обов'язково призначають блокатори кальцієвих каналів – фіноптин, ізоптин, верапаміл. Як правило, дотримання правил використання міметиків, режиму дозування, чіткий контроль за станом серцево-судинної системи дозволяють уникнути серйозних побічних ефектів.
До додаткових ефектів від застосування міметиків відносяться: збільшення об'єму циркулюючої крові та частоти серцевих скорочень, а також зниження периферичного судинного опору, в'язкості крові та колоїдно-онкотичного тиску плазми.
В Останніми рокамиотримані дані про те, що при тривалому використанні міметиків спостерігається зниження їх ефективності. Крім того, ?-адрено-рецептори чутливі з термінів вагітності 24-25 тижнів; більш ранні термінивагітності ефект від їх застосування менш виражений. Якщо загроза передчасних пологів супроводжується підвищенням тонусу матки, а не сутичками, то ефект від застосування міметиків невисокий, оскільки вони знижують контрактильну активність матки, а тонус знижується дуже повільно.
У Росії найпоширенішим і найчастіше використовуваним препаратом із групи?-міметиків є Гініпрал - гексопреналін. Це селективний? 2-симпатоміметік, що розслаблює мускулатуру матки. Під його впливом зменшується частота та інтенсивність скорочень матки. Препарат пригнічує мимовільні, а також спричинені окситоцином пологові перейми; під час пологів нормалізує надмірно сильні чи нерегулярні сутички. Під дією Гініпралу в більшості випадків передчасні перейми припиняються, що зазвичай дозволяє пролонгувати вагітність до доношеного терміну. Внаслідок своєї?2-селективності Гініпрал має незначну дію на серцеву діяльність та кровотік вагітної та плода.
Гініпрал складається з двох катехоламінових груп, які в організмі людини піддаються метилюванню за допомогою катехоламін-О-метил-трансфе-рази. У той час як дія ізопреналіну майже повністю припиняється при введенні однієї метилової групи, гексопреналін стає біологічно неактивним лише у разі метилювання обох своїх катехоламінових груп. Ця властивість, а також висока здатність до адгезії на поверхні вважаються причинами його тривалої дії.
Показаннями для застосування Гініпралу є:
. Гострий токоліз - гальмування пологових переймів під час пологів при гострій внутрішньоматковій асфіксії, іммобілізація матки перед кесаревим перетином, перед поворотом плода з поперечного положення, при пролапс пуповини, при ускладненій пологовій діяльності. Як екстрений захід при передчасних пологах перед доставкою вагітної до лікарні.
. Масивний токоліз - гальмування передчасних пологових сутичок за наявності згладженої шийки матки та/або розкриття зіва матки.
. Тривалий токоліз – профілактика передчасних пологів при посилених або прискорених сутичках без згладжування шийки або розкриття зіва матки. Іммобілізація матки до, під час та після хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності.
Протипоказання до призначення даного препарату: гіперчутливість до одного з компонентів препарату (особливо хворим, які страждають бронхіальною астмоюта гіперчутливістю до сульфітів); тиреотоксикоз; серцево-судинні захворювання, особливо порушення ритму серця, що протікають з тахікардією, міокардит, порок мітрального клапана та аортальний стеноз; ішемічна хвороба серця; тяжкі захворювання печінки та нирок; артеріальна гіпертензія; внутрішньоматкові інфекції; лактація.
Дозування. При гострому токолізі застосовують 10 мкг Гініпралу, розведених у 10 мл розчину натрію хлориду або глюкози (вводити протягом 5-10 хв. повільно внутрішньовенно). При необхідності продовжити введення шляхом внутрішньовенних інфузій зі швидкістю 0,3 мкг/хв. (як при масивному токолізі).
При масивному токолізі – на початку 10 мкг Гіні-пралу повільно внутрішньовенно, потім – внутрішньовенна інфузія препарату зі швидкістю 0,3 мкг/хв. Можна вводити препарат із швидкістю 0,3 мкг/хв. і без попередньої внутрішньовенної ін'єкції. Вводити внутрішньовенно краплинно (20 крапель = 1 мл).
Як першу лінію допомоги при загрозі переривання після 24-25 тижнів вагітності або загрозі передчасних пологів Гініпрал призначають із розрахунку 0,5 мг (50 мкг) у 250-400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно, поступово збільшуючи дозу та швидкість введення (максимально 40 крапель/ хв.), поєднуючи інфузію з прийомом блокаторів кальцієвих каналів (фіноптин, ізоптин, верапаміл) під контролем частоти пульсу та параметрів артеріального тиску. За 20 хвилин до кінця внутрішньовенного вливання 1 таблетка Гініпралу (5 мг) per os кожні 4 години.
Зниження дози Гініпралу слід проводити після повної ліквідації загрози переривання, але не менше ніж через 5-7 днів (зменшити дозу, а не подовжити проміжок часу між прийомом дози). На підставі багаторічного використання Гініпралу встановлено, що ефективність його застосування становить близько 90%.
Таким чином, накопичений десятиліттями вітчизняний та зарубіжний досвід свідчать про те, що незважаючи на зростаючий арсенал токолітичних засобів, на сьогоднішній день немає більше ефективних засобівпридушення скоротливої діяльності матки, тобто. загрози передчасних пологів, ніж міметики, і, зокрема, Гініпрал.
Один з термінів, який можна почути у останньому триместрі- Пролонгування вагітності, що означає її продовження. Ось тільки наскільки це актуально в тому чи іншому випадку, і які ризики є і для матері, і для дитини?
Що таке пролонгування вагітності
Найчастіше пролонгування використовується у тому, щоб продовжити термін вагітності на кілька тижнів, щоб забезпечити дитині повноцінний розвиток. В даному випадку це не переношування, а можливість дати майбутній дитині достатню кількість часу для формування всіх життєво важливих органів та систем.
У багатьох майбутніх мам виникає питання про те, що таке пролонгування вагітності, і чим воно відрізняється від випадків, коли родова діяльність не настає встановлені терміни. На відміну від переношеної вагітності, при її продовженні немає ризику для дитини, ні для матері. Проводяться спеціальні обстеження, що дозволяють визначити можливе погіршення стану породіллі та вжити відповідних заходів. Це і аналіз крові на визначення гормонального рівня, і обов'язкові ультразвукові дослідження, перевірка серцебиття дитини, а також навколоплідні води.
Як правило, пролонгована вагітність не несе у собі жодних причин для занепокоєння. Ні здоров'ю матері, ні дитини ніщо не загрожує, а те, що «цікаве становище» затягнулося довше за встановлений термін, так це практично норма. Лише мінімальний відсотокЖінок народжує в поставлену гінекологом дату, як правило, пологи наступають на тиждень або раніше, або пізніше.
Пролонгування вагітності після відходження вод
Варто відзначити, що дуже часто актуальне пролонгування вагітності після відходження вод, якщо дитина при цьому ще не готова до народження. Це дозволить дати малюку додатковий час, щоб усі органи, системи та рефлекси повністю сформувалися, і дитя народилося вчасно.
Сама по собі пролонгування вагітність не є показанням для проведення кесаревого розтину, а тому не варто хвилюватися про можливі ускладненняу процесі природних пологів. Якщо ж є якісь протипоказання або ризики, важливо обговорити це питання з гінекологом, що спостерігає.
Важливо розуміти, що пролонгування вагітності дуже важливе для збереження плода, для забезпечення більшої кількості часу для його нормального розвитку та формування. Необхідно лише розрізняти переношеність та продовження. Перший варіант може бути небезпечний, другий вважається нормою. Визначити наскільки актуальне спеціальне пролонгування може лише досвідчений лікар після проведення всіх необхідних обстежень.
Завмерла вагітність – проблема, з якою стикається досить великий відсоток жінок. І в даному випадку дуже важливо своєчасно діагностувати.
Однією із проблем, з якою стикаються жінки в «цікавому становищі», стає поява розтяжок. Адже червоні, а потім побілілі рубці ос...
Патогенез передчасних пологів може бути різним. Передчасні пологи можуть бути мимовільними чи індукованими. Мимовільні пологи можуть розпочатися з передчасного відходження вод або підвищення тонусу матки.
Індуковані передчасні пологи виникають у разі дострокового розродження при гестозі, антенатальної білі плода або інших ускладнень під час вагітності. Ознаками загрозливих передчасних пологів є підвищення тонусу матки, ниючі болі внизу живота, скорочення шийки матки, розширення діаметра цервікального каналу.
Загроза передчасних пологів:
При дуже вираженій загрозі можуть бути нерегулярні спазмові болі внизу живота і в області попереку, на зразок передвісникових. Те, що за доношеної вагітності називається ознаками готовності до пологів, чи провісниками пологів, при терміні 28-36 тижнів називається загрозою передчасних пологів. Кров'янисті виділення свідчать не так про загрозу, як про патологію плаценти (низьке розташування плаценти, передлежання плаценти, відшарування низькорозташованої плаценти). Акушерська тактика при патології плаценти розуміється на відповідних розділах.При виявленні загрози передчасних пологів необхідно госпіталізувати вагітну до дородового відділення акушерського стаціонару. Призначаються лікувально-охоронний режим, токолітичні препарати, засоби антенатальної охорони плода.
Іноді при слабкому ступені загрози проводиться лікування в умовах денного стаціонару, але таке лікування дає найгірші результати.
Потрібно попередити жінку про те, що їй потрібно виключити статеве життя, фізичні навантаження. Проконтролювати динаміку змін, забезпечити суворий постільний режим та проводити інтенсивну терапію в домашніх умовах набагато складніше. При вираженій загрозі спостереження та терапія, що зберігає, проводяться в умовах пологового відділення.
Початком передчасних пологів, як і і термінових, вважається згладжування шийки та розвитку регулярної родової діяльності. При пологах, що почалися, при розкритті шийки менше 2 см намагаються зупинити родову діяльність за допомогою інтенсивної токолітичної терапії (інфузійна терапія). Одночасно проводять терапію, спрямовану на профілактику респіраторного дистресу-синдрому плода (РДС).
Удосконаленню розвитку легень сприяє дексаметазон, есенціалі, але найефективніше застосування сурфактанту.
Якщо терапія, що зберігає, не ефективна і пологи продовжуються, спостереження за жінкою під час пологів ведеться так само, як і при термінових пологах, проте перебіг передчасних пологів може бути ускладненим. Досить часто спостерігаються аномалії родової діяльності. За слабкої пологової діяльності на початку I періоду більше шансів зберегти вагітність. Іноді пологи протікають досить швидко. Тоді необхідно послаблювати родову діяльність, щоб уникнути ускладнень. Дискоординація родової діяльності проявляється часто, і в цьому випадку показано введення токолітиків та спазмолітиків. Поспішати з розродженням не слід, якщо немає загрози здоров'ю жінки.
У другому періоді пологів виконують розсічення промежини для профілактики пологового травматизму та асфіксії плода. Проводиться профілактика кровотечі. Акушерський посібник ведеться якомога дбайливіше.
Ознаки недоношеності у новонародженого:
довжина менше 47 см, маса менше 2600 г. (При масі менше 1000 г і довжині менше 35 см новонародженого називають плодом до 8 діб. життя.);пупкове кільце знаходиться нижче за середину відстані між мечоподібним відростком і лобком;
шкіра більш рожева і при більшій мірі недоношеності червона, багато сировидного мастила, пушкове волосся більш виражені, волосся і нігті коротше, вушні і носові хрящі м'які, так само як і кістки головки, шви і тім'ячко широкі, кісточки легко конфігурують;
у дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, а хлопчиків яєчка може бути не опущені в мошонку;
рухи, рефлекси та м'язовий тонус менш активні, крик слабший;
часто виражені ознаки дихальної недостатності, тому недоношену дитину потрібно оцінювати не лише за шкалою Апгар, а й за шкалою Сільверман.
Необхідно, щоб ще до народження дитини до пологового відділення був викликаний лікар-неонатолог.
Ускладнення передчасних пологів:
аномалії пологових сил;випадання пуповини та кінцівок;
патологія послідовного періоду;
родові травми матері та травма та асфіксія новонародженого;
акушерські кровотечі;
післяпологові ускладнення.
У зв'язку з ускладненнями, а також через те, що передчасні пологи є наслідком ускладнень вагітності, високий відсоток оперативних втручань. Недоношена дитина часто не може прикладатися до грудей або недостатньо активна, через це буває лактостаз, і є загроза маститу у матері. Виникає субінволюція матки, і цьому тлі підвищується ризик запалення матки.
Акушерська тактика у разі передчасного відходження вод при недоношеній вагітності:
У разі передчасного відходження вод слід готувати вагітну до розродження, щоб уникнути інфекційних ускладнень, проводиться родовзбудження, антибактеріальна терапія.Якщо передчасне відходження вод відбувається при термінах 27-30 тижнів вагітності, коли плід ще недостатньо життєздатний, можливе у деяких випадках застосування методики пролонгування вагітності, що зберігає терапію в цьому випадку не проводять, але не проводять і родозбудження.
Протипоказаннями до пролонгування є:
небажання матері пролонгувати вагітність;мертвий плід;
наявність інфекції (за даними аналізів або клінічними проявами);
відсутність обстежень під час вагітності;
кровотеча;
тяжкий стан матері, який потребує термінового розродження;
небезпека ускладнення у разі пролонгування вагітності;
тазове передлежання плода;
низьке розтин плодового міхура, рясне вилив води;
регулярні сутички;
двійні;
наявність показань до операції кесарів розтин.
У разі, коли є високе розтин плодового міхура з невеликим дефектом оболонок, води підтікають, але родова діяльність може дуже довго не розвиватися. Навіть при розведенні оболонок і при призначенні родостимуляції викидень або передчасні пологи не завжди відбуваються в перший день, і безводний період може розтягуватися на кілька діб.
Досвід показує, що навіть за доношеної вагітності, поки не розведені плодові оболонки, родова діяльність часто не розвивається. Оскільки навколоплідні води постійно продукуються, невелика втрата їх не страшна.
Умови проведення пролонгування вагітності:
крайня зацікавленість жінки у пролонгуванні вагітності;відсутність інфекції за умови повного обстеження жінки;
відсутність протипоказань для пролонгування вагітності;
живий плід;
головне передлежання;
високе розтин плодового міхура та незначний дефект оболонок;
незначне підтікання вод.
Спостереження та догляд за вагітною під час пролонгування вагітності при відходженні вод: жінку поміщають в окрему палату на допологовому відділенні, стерильний одяг, прибирання, як у палаті відділення зовнішньої обсервації. Для контролю за інфекцією проводиться вимірювання температури кожні 3 години.
Щодня або раз на два дні: клінічний аналіз крові, аналіз сечі, дослідження піхвової флори, посіви сечі та піхвового вмісту. Для контролю за станом плода – ультразвукове дослідження та КТГ. Огляд лікаря вранці та ввечері, включаючи вихідні дні, спостереження акушерки. Лікарські призначення: антибактеріальна терапія, засоби для профілактики гіпоксії плода, ближче до розродження - засоби для підготовки пологових шляхів.
Зазвичай, пролонгування проводиться протягом 2 тижнів, але іноді вдається продовжити вагітність на 5-6 тижнів. Якщо в 24-25 тижнів вагітності практично немає шансів на народження життєздатного плода, то в 30 тижнів шанси збільшуються, тим більше що проводиться терапія засобами, що покращують адаптаційні можливості плода та розвиток легеневого сурфанктанту. При майже доношеній вагітності немає підстав для ризику розвитку інфекції і пролонгування вагітності при терміні більше 33-34 тижнів не рекомендується.
Акушерка повинна вміти запідозрити невиношування, виділити фактори ризику, дати рекомендації щодо профілактики невиношування, виконувати призначення лікаря, здійснювати догляд під час вагітності, під час пологів, надати долікарську допомогу, провести під контролем лікаря розродження та післяпологову реабілітацію.
загалом, дівчинки, я досягла емоційного піку через 7 днів, проведених у лікарні… весь день провела у сльозах – істерила. першорядною причиною є вимушена розлука із синком Костей, чоловіком коханим і відданим… ревіла сьогодні з ранку до самого вечора
поштовхом до вибуху емоцій стала інформація про те, що моя Г, яка вела мої перші пологи і безпосередньо була на них, а також вела мене і зараз, завтра відлітає у відрядження до Москви до кінця квітня! замість неї на пологах чергуватиме молода лікарка, яку надішлють у понеділок. ось саме з приїздом цієї пані у мене будуть дикі страхи:
1. простимулює мене без моєї згоди та відома
2. не пустить в ЕР, побачивши мій вузький таз
3. просто не захоче зі мною чікатися...
мені запропонували варіант пологів в іншому пологовому будинку сусіднього району або РД у місті на мій вибір… я відмовилася: всім акушеркам довіряю, 3 з них на моїх минулих пологах були, четверта досвідчена без нарікань (мої подруги у неї народжували), п'ята з наших країв з Чистою репутацією акушерки. у мене безмежна довіра до них, кожну встигла вивчити ще минулими днями очікування первістка. страх тільки перед новенькою лікар-Г.
моя їдуча Г намагалася заспокоїти мене: пояснила, що я не переходжу, а в мене ПРОЛОГОВАНА Б. нічого в цьому страшного немає, це звичайна особливість організму.
ось, знайшла інфо з цього приводу:
Переношування вагітності означає несвоєчасне (запізніле) виникнення родової діяльності, при її розвитку часто спостерігаються порушення скоротливої активності матки, що веде до збільшення кількості оперативних втручань, внутрішньоутробного страждання плода і підвищення перинатальної смертності. При пролонгованій вагітності правильніше пологи називати своєчасними, а при істинному переношуванні - запізнілими пологами перезрілим плодом.
Частота переношування становить 1,4-14%, у середньому 8%.
Розрізняють:
· справжнє (біологічне) переношування вагітності
· уявне (хронологічне), або пролонговану вагітність.
Пролонгована вагітність триває більше 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілої дитини без ознак перезрілості та небезпеки для її життя.
Істинно переношена вагітність триває понад 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (290-294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілості, життя його перебуває у небезпеці. Зазвичай у випадках є зміни із боку плаценти (петрифікати, жирове переродження та інших.).
Діагноз переношеної вагітності зазвичай ставлять на підставі анамнезу та даних, отриманих при клінічних, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Слід оцінити загальний стан вагітної, перебіг даної вагітності (токсикози), встановити термін появи менархе, особливості менструального циклу, наявність інфантилізму, ендокринних захворювань, перенесені запальні захворювання статевих органів, аборти, переношування вагітності в анамнезі.
Етіологія та патогенез
Переношену вагітність правильніше розглядати як патологічне явище, обумовлене певними причинами, що залежать від стану організму матері, так і плода. Преморбідним фоном для переношування вагітності можуть бути перенесені раніше дитячі інфекційні захворювання (скарлатина, паротит, краснуха та ін.), що відіграють значну роль у формуванні репродуктивної системи жінки, а також екстрагенітальні захворювання.
Переношування вагітності сприяють інфантилізм, перенесені аборти, запальні захворювання внутрішніх органів які викликають зміни в нервово-м'язовому апараті матки та призводять до ендокринних порушень.
Відому роль переношуванні вагітності грають ендокринні захворювання, порушення жирового обміну, психічні травми, токсикози другої половини вагітності. У первовагітних (особливо похилого віку) переношування зустрічається частіше, ніж у повторнонароджених.
Має значення та спадковий фактор. Головними патогенетичними моментами, що ведуть до переношування вагітності, є функціональні зрушення у центральній нервовій системі, вегетативні та ендокринні порушення. Велика роль належить порушення вироблення естрогенів, гестагенів. кортикостероїдів, окситоцину, деяких тканинних гормонів (ацетилхолін, катехоламіни, серотонін, кініни, гістамін, простагландини), ферментів, електролітів та вітамінів.
Певне значення має також стан плаценти та плода. Порушення у фетоплацентарній системі є однією з причин пізнього виникнення родової діяльності та її аномалій. Плід перезріває, його потреба у кисні зростає, знижується стійкість центральної нервової системидо кисневої недостатності, Одночасно відбуваються глибокі зміни у плаценті (дегенерація, кальцифікація, дисоціація її дозрівання). При переношуванні вагітності потреба у кисні у плода підвищується, а стійкість до гіпоксії знижується, що у плаценті зміни утруднюють доставку плоду необхідної кількості кисню та інших корисних речовин. Так створюється замкнене коло патологічних процесів, притаманних переношеної вагітності.
Клінічна картина переношеної вагітності виражена неяскраво, діагностика викликає труднощі. При справжньому переношуванні вагітності більше 41 тижнів часто спостерігається; відсутність наростання маси тіла вагітної або її зниження більш ніж 1 кг; зменшення кола живота на 5- 10 см, що зазвичай пов'язане зі зменшенням кількості навколоплідних вод, зниження тургору шкіри; рідше – падіння маси тіла, обумовлене вторинною гіпотрофією переношеного плода; маловоддя та зелене фарбування навколоплідних вод, більш високе стояння дна матки; виділення молока, а не молозива, посилення чи ослаблення рухів плода, що вказує на гіпоксію плода внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу; зміна частоти. ритму та тембру серцевих тонів плода; незрілість або недостатня зрілість шийки матки; великі розміри плода. збільшення щільності кісток черепа, вузькість швів і тім'ячків.
Перебіг пологівпри переношеній вагітності характеризується численними ускладненнями; передчасним або раннім вилитим навколоплідних вод, аномалією родової діяльності, затяжними пологами, гіпоксією плода та пологовою травмою. Як правило, внутрішньоутробна гіпоксія плода при переношуванні проявляється з початком родової діяльності або після передчасного вилити навколоплідні води, що пов'язано з погіршенням матково-плацентарного кровообігу у зв'язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті. Гіпоксії сприяють знижена функція надниркових залоз плода, чутливість до кисневої недостатності під час пологів внаслідок підвищеної зрілості центральної нервової системи, зниження здатності головки до зміни, значні розміри плода. часті порушення скорочувальної діяльності матки; збудження чи стимуляція пологової діяльності, часті оперативні втручання під час пологів.
Мамочка з нетерпінням чекає, того заповітного сорокового тижня, а малюк все ще не поспішає з'явитися на світ? У цьому випадку лікарі вам фіксують переношену вагітність. Однак, не всі усвідомлюють, що це відхилення ні чим не краще за передчасні пологи.
Зауважимо, що нормальним визнано період вагітності сорок тижнів (так само нормою вважається плюс-мінус два тижні). Відповідно пологи на 38 тижні не можна назвати передчасними, так само як і пологи на 42 тижні переношеними. Такий проміжок зазвичай обумовлений тим, що визначити точно день вагітності вкрай складно дата коректуєте з кожним наступним УЗД), зазвичай відлік йде ґрунтуючись на останньому менструальному циклі. Медики виділяють безліч аспектів, через які родова діяльність може запізнитися або бути відсутнім повністю, починаючи від фізіологічних та психічних факторів, закінчуючи умовами життя та екологією (про причини ми поговоримо докладно трохи нижче). Найчастіше переношування визначають не за терміном вагітності, а за явними ознаками ускладнень, які без належної уваги можуть призвести до серйозних наслідків для здоров'я матері та малюка.
2. Пролонгована вагітність
Ми вже відзначили, що поява малюка на світ з 38-42 тиждень вагітності вважається абсолютно нормальною і безпечною для життя мами та малюка. Але все-таки, загальноприйнятий термін вагітності 40 тижнів саме на нього орієнтуються медики у своїх висновках. Так от той період (зазвичай це 41 і 42 тиждень), який протікає без ознак погіршення здоров'я майбутньої мамиі її малюки і називається пролонгованою вагітністю, тобто продовжений без змін стану. При пролонгованій вагітності плацента також продовжує виконувати свої функції в повному обсязі, а отже малюкові нічого не загрожує. Як показує практика, таке продовжене виношування зазвичай спадкове.
Фахівці виділяють величезну кількість причин, з яких може виникнути справжня переношена вагітність, але навіть найдосвідченіший лікар не зможе напевно назвати стовідсоткову причину для якогось конкретного випадку. Ось невеликий перелік причин, які вважають найосновнішими:
спадковість. Ми вже говорили, що це і передумова для пролонгованої вагітності. До цього фактора можна віднести і те, що у жінки менструальний цикл понад норму 28 днів;
різні ізоляції внутрішніх органів (щитовидна залоза, ендокринна система, захворювання шлунка і кишечника);
різного роду запальні процеси статевої системи жінки можуть бути викликані інфекціями;
внутрішні пухлини;
проблеми із роботою нирок;
перенесені хвороби під час перебігу вагітності. До них відносяться не тільки грип і застуда, але і «дитячі» хвороби, такі як краснуха і вітрянка, які вкрай небезпечні для вагітної жінки та її ненародженого малюка;
передлежання плода;
пізня перша вагітність;
численні стресові ситуації;
надмірна вага майбутньої мами, а також сюди відносять і занадто великий плід.
Це далеко не весь перелік причин, які можуть спровокувати переношену вагітність, але ми постаралися виділити найпоширеніші на підставі медичних висновків. Прогнозувати протікання вагітності без видимих патологій, дуже складно, тому заздалегідь вам ніхто не скаже про можливу переношену вагітність, тому що ви можете це вчасно проходити необхідні медичні обстеження і дотримуватися рекомендацій вашого лікаря.
4. Ознаки та симптоми переношеної вагітності
Отже, перш ніж розібратися з ознаками переношеної вагітності, варто запам'ятати, що вона буває двома видами:
уявна (зазвичай це пов'язано з неправильно поставленою датою пологів);
істинна (в цьому випадку відбуваються помітні та потребують термінового втручання фахівців біологічні зміни).
Відхилення починаються у плаценті, а як ми знаємо вона відповідає за насичення плоду киснем та харчування малюка. Для того, щоб діагностувати переношену вагітність призначається УЗД, за результатами якого виявляються ознаки переношеної вагітності. До ознак відносять:
зелені води або сильно каламутні;
хоча термін вагітності вже великий шийка матки залишилася незрілою;
плацента не може нормально функціонувати через те, що сталося старіння;
великі черепні кістки плоду.
Якщо говорити про симптоматику, то якихось яскравих ознак переношуючи немає, тому жінці доводиться покладатися на відчуття та невеликі супутні фактори, які можу свідчити про це. Наприклад, при переношуванні в дуже короткий період у вагітних відзначається втрата ваги, близько одного або двох кілограм за тиждень. Звернути увагу варто і на об'єм живота, через зниження навколоплідної води він втрачає в обсягах. Але точний діагноз вам зможуть поставити лише після проходження ультразвукового дослідження.
5. Наслідки переношеної вагітності
Всі наслідки при перенесенні пов'язані зі старінням плаценти та припиненням її правильного функціонування. Для стану вагітної це загрожує пізнім токсикозом або навіть анемією. Для малюка ж плацента спосіб постачання киснем і за її відмирання починається кисневе голодуванняплода, що в подальшому може призвести і до його загибелі. Наслідком переношеної вагітності для жінки можуть виявитися множинні розриви, які можуть призвести до інфекційних захворювань, тому найчастіше в таких випадках лікарі вдаються до кесаревого розтину. У таких малюків сильно зростає ризик пологової травми через щільні кістки черепа. Є і сумна статистика, при якій близько 20 відсотків переношених малюків гинуть, пов'язано це з тим, що складно встановити справжню причину патології. Найголовніше не панікуйте і не доводьте себе до нервового зриву, якщо за всіма термінами вам уже час у пологовий будинок, а малюк так і не збирається з'являтися на світ, то збирайте всі необхідні речі і вирушайте в лікарню для проходження УЗД.
Вагітна В., 26 років, надійшла до пологового будинку о 13.00 годині, у терміні вагітності 43 тижні, з приводу пологової діяльності.
Скарги на переймоподібні боді в животі.
З анамнезу. Менструації з 14 років, регулярні, помірні, безболісні. Статеве життя з 19 років. Вагітність друга, бажана. Б жіночої консультації спостерігається регулярно, перебіг вагітності без особливостей. Перша вагітність закінчилася пологами в 42 тижні, без ускладнень, три роки тому.
Status praesens. Стан задовільний. Температура тіла 36,6 ° С, Ps 76 хв, АТ 110/70 - 120/70 мм рт. ст.
Status obstetricus. ОЖ 108 см. ВДМ 37 см. Розміри тазу: 25-27-30-21 см. Пальпаторно: сутички регулярні, інтенсивні, по 20-30 секунд, через 4-5 хвилин. Положення плода поздовжнє, передує голівка, притиснута до входу на мінімальний таз. Спинка повернена праворуч. Серцебиття плода ясне, ритмічне 136 уд/хв.
Піхвове дослідження. Огляд: зовнішні статеві органи сформовані правильно. Оволосіння за жіночим типом.
Per vaginam: шийка матки згладжена, краї м'які, тонкі, легко розтяжні, по провідній осі таза, відкриття 3 см. Передує головка, притиснута до входу в малий таз. Під час огляду вилилися світлі навколоплідні води у кількості 100 мл. Мис не досягнемо.
Додаткові методи обстеження
Кардіотахограма: оцінка за Фішером 8 балів.
О 23.00 годині
Родоразрешилась живою дитиною чоловічої статі, масою 3900 г, довжиною 50 см. Шкірні покривирожеві, чисті, закричали відразу, голосно, рефлекси добре виражені, рухи активні, серцебиття 134 уд/хв. На голівці визначається велике тім'ячко з гранню 2 см, в ділянці малого тім'ячка родова пухлина. Пупкове волосся на плічках. Шкіра не мацерована. Нігтьові платівки сягають краю нігтьового ложа. Послід оглянутий – цілий, без патології.
Діагноз? Оцінка за Апгар?
Діагноз основний: Запізнілі пологи в головному передлежанні, поздовжнє становище, ІІ позиція. Ускладнення: Раннє вилити навколоплідні води.
Оцінка новонародженого за шкалою Апгар: 8 балів
У цьому випадку мала місце пролонгована вагітність
Ще на тему Завдання 36. ПРОЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ:
- Застосування схем пролонгованої контрацепції з лікувальною метою
- Патологія вагітності та післяпологового періоду. Спонтанні аборти. Ектопічна вагітність. Трофобластична хвороба
- Ведення 2-ї групи вагітних: група сенсибілізованих вагітних, що загрожують по Rh – конфлікту (є антитіла, але відсутні ознаки ГШП):
1. Клінічна картина (клініка) переношування вагітності. Клінічні симптоми переношування вагітності.
2. Ступені переношення плода. Ступені перезрілості дитини. Діагноз переношена вагітність.
3. Діагностика переношування плода. Пролонгована вагітність. Амніоскопія при переношеній вагітності.
4. Ультразвукові ознаки вагітності. УЗД при переношеній вагітності. Ультразвукове дослідження переношеного плода.
5. Електрокардіографія плода при переношеній вагітності. Гормони, гормональні випробування при переношеності.
6. Цитологічні ознаки переношування вагітності. Цитологія при переносінні. Амніотична рідина під час переношування плода.
7. Перебіг вагітності та пологів при переношуванні вагітності. Запізнілі пологи перезрілим плодом. Страждання плода під час пологів при переношеності.
8. Тактика ведення вагітності та пологів при пролонгованій вагітності. Тактика лікаря під час переношування вагітності.
9. Тактика ведення переношеної вагітності. Тактика лікаря за переношеної вагітності. Кесарів розтин при переношуванні вагітності.
10. Підготовка шийки матки та родозбудження переношеної вагітності. Оцінка ефективності родозбудження. Другий період пологів за переношеності.
Діагностика переношування плода. Пролонгована вагітність. Амніоскопія при переношеній вагітності.
Термін вагітностівизначають за датою останньої менструації, за даними передбачуваної овуляції, за даними першої явки жіночу консультацію, першому ворушенню плода, результатам об'єктивних методів дослідження (формулам Скульського, Жорданії, Фігурнова та ін.). Найменша розбіжність у встановленні терміну вагітності та дати пологів спостерігається при визначенні але даті останньої менструації (при правильному циклі).
При встановленні терміну вагітностіта дати передбачуваних пологів, слід звернути увагу на загальний стан вагітної, перебіг даної вагітності (гестоз), термін менархе та особливості менструального циклу, наявність інфантилізму, ендокринних захворювань, перенесені запальні захворювання статевих органів, аборти, переношування вагітності в анамнезі.
При діагностиці переношуваннявраховують дані об'єктивних методів дослідження, наведені вище у розділі "Клінічна картина".
При пролонгованій вагітностііз зазначених ознак відзначаються лише значні розміри плода та високе стояння дна матки.
В діагностики справжнього переношування вагітностіВелику роль грають результати амніоскопії, ультразвукового дослідження, фоно- та електрокардіографії плода, КТГ, дослідження амніотичної рідини, допплерометричної оцінки кровотоку, цитологічного дослідження піхвового мазка та ін.
Якщо на основі даних зазначених методів дослідження не можна поставити діагноз переношеної вагітності, їх слід повторити.
Динамічне спостереження за допомогою амніоскопії(через кожні 2 дні, починаючи з 6-го дня після передбачуваного терміну пологів) дозволяє своєчасно виявити зміни, типові для перекошування: зменшення кількості навколоплідних вод, зелене їх фарбування, невелика кількість (або відсутність) пластівців казеозного мастила, їх слабка рухливість. На ранніх стадіях переношування води "каламутні" обпалюють, що пояснюється наявністю в них епідермісу плода. Відшарування плодового міхура при переношеній вагітності найменша. Описана амніоскопічна картина не характерна для пролонгованої вагітності (Лампе Л., 1979; Перснанінов Л.С. та співавт., 1973; Чернуха Є.А., 1982; Савельєва Т.М., 2000).
І запізнілі пологи дуже часто ускладнюють перебіг вагітності. Але існує і пролонгована вагітність. Чим вони відрізняються.
Переношена вагітність– це така вагітність, яка триває на 10-14 днів більше, ніж фізіологічна вагітність та загальна її тривалість становить 290-294 дні (42 тижні). Дитина народжується із ознаками перезрілості (синдром Беллентайна-Руні).
Пролонгована вагітність, так само триває до 290-294 днів, але дитина народжується функціонально зрілою, без ознак переношеності.
Частота переношування, на думку різних авторів, становить 1,4 – 42%.
Ускладнення, що можуть виникнути при переношеній вагітності:
- Плацентарна недостатність
- Гіпоксія плода
- Родова травма (як у дитини, так і у матері)
Синдром дихальних розладів та пневмопатія
Внутрішньоутробне інфікування
Перинатальна смертність
Перинатальна захворюваність
У віддаленому періоді можливо відставання дитини у фізичному та нервово-психічному розвитку
Під час пологів можуть виникнути аномалії пологової діяльності
Кровотеча у післяпологовому періоді
Високий відсоток кесаревого розтину при переношеній вагітності
Причини вагітності:
- Нейроендокринні захворювання, ожиріння
Вік старше 30 років
Перебудова в центральній нервовій системі з переважанням впливу парасимпатичної нервової системи
Зміна співвідношення гонадотропних гормонів, прогестерону, зниження рівня естрогенів, кальцію, калію, ацетилхоліну
Перенесені аборти в анамнезі
Запальні захворювання органів репродуктивної системи в анамнезі
Запізніле дозрівання плаценти
Хронічна плацентарна недостатність
Зміна імунного статусу
Пороки розвитку центральної нервової системи у плода
Вроджені вади розвитку у плода
Зміни у навколоплідних водах при переношеній вагітності:
При переношеній вагітності відбувається зміна як кількості, і якості . При переношуванні кількість навколоплідних вод зменшується і виникає маловоддя. У нормі до доношеного терміну кількість навколоплідних вод становить 800-900 мл, тоді як при переношуванні кількість навколоплідних вод зменшується на 100-200 мл на тиждень.
Відбувається зміна прозорості навколоплідних вод. При легкому ступені переношування води набувають опалесцентне, білувате забарвлення, за рахунок розчинення мастила плода у водах. При важких формах переношеної вагітності колір навколоплідних вод може ставати зеленуватим і навіть жовтуватим, за рахунок виходу меконію в навколоплідні води.
При переношеній вагітності змінюється склад навколоплідних вод. Змінюється співвідношення білків лецитину та сфінгомієліну. Ці білки в нормі сприяють утворенню сурфактанту в легких плодах. При дисбалансі цих білків сурфактант перестає утворюватися і у дитини виникає синдром дихальних розладів та пневмопатія.
Змінюється бактерицидна властивість навколоплідних вод. Чим довше термінпереношування, тим більше бактерій накопичується у водах.
Виникають зміни в пуповині, які призводять до зменшення кількості вортонова колодня («худа пуповина»), за рахунок чого порушується пуповинний кровообіг, що призводить до централізації кровообігу у плода з недостатнім харчуванням перифіричних відділів.
Діагностика переношеної вагітностіважка у відсутності достовірних ознак переношування, а й у неможливості точно встановити термін вагітності у кожному даному випадку. Під час діагностики переношеної вагітності спираються на такі критерії:
Наявність переношеної вагітності в анамнезі.
- Систематичне спостереження за жінкою під час вагітності дозволяє точніше орієнтуватися у правильному терміні вагітності.
- Проведення амніоскопії
- Проведення амніоцентезу
- Проведення кардіотокографії
- Проведення доплерометрії
- Проведення кольпоцитологічного тесту
Після народження та огляду дитини, можна зробити точне висновок, чи була вагітність переношеною або пролонгованою. У цьому допомагають ознаки переношеності- синдром Беллентайні-Руні:
Відсутність пушкового волосся на тілі дитини
- Відсутність первородного мастила
- Підвищена щільність кісток черепа дитини
- Вузькість швів і тім'ячків між кістками черепа дитини
- Подовження нігтів на руках та ногах малюка
- Зелений відтінок шкіри дитини
- «Пергаментна» суха шкіра
- Мацерація стоп та долонь (руки, ноги «прачки»)
- Зниження тургору шкіри малюка
- слабко розвинена підшкірно-жирова клітковина
- Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation & perinatal outcome. Ed. by I. Blicksteinand, L.G. Кейт. 2005.
- Демографічний щорічник Росії - 2014 г. http://www.gks.ru/bgd/regl/B14_16/Main.htm. .
- Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics для reduction preterm birth in women with twin pregnancy. . 2012; Issue 9: Art. No. CD004733.
- Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; Issue 4: Art. No. CD004352.
- Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, з власністю Vincenzo Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating клінічних тріалів data inclinicical practice. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:5:376-386.
- Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids для accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Issue 3: Art. No CD004454.
- Макаров О.В., Козлов П.В., Оленєв А.С., Озимковська Є.П., Кузнєцов П.А., Клековкіна О.Ф. Досвід пролонгування вагітності біхоріальною двійнею після народження першого плода. Проблеми репродукції. 2013;6:72-74. .
- Reinhard J, Reichenbach L, Ernst T, Reitter A, Antwerpen I, Herrmann E, Schlösser R, Louwen F. Виконаний термін утиску в 2-х і 3-х розбіжностях: 6 років випробування в одному періодичному центрі. J Perinat Med. 2012;40:5:551-555.
- Wooldridge RJ, Oliver EA, Singh T. Delayed interval delivery в triplet gestation. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr2012007232. doi:10.1136/bcr-2012-007232
- Doger E, Cakiroglu Y, Ceylan Y, Kole E, Ozkan S, Caliskan E. Обстетричне і неонатальне пов'язане з розрахунковим терміном розряду в регулюванні і не-регулярних випадках: аналітика 20 multiple pregnancies. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:7:1853-1861.
- Arabin B, van Eyck J. Delayed-interval delivery in twin and triplet pregnancies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200:154.e1-154.e8.
- Yunus Aydin та Murat Celiloglu. «Delayed Interval delivery of second twin after the preterm labor of the first one in twin pregnancies: delayed delivery in twin pregnancies». Case Reports Obstet Gynecol. 2012; Article ID 573824;
- Zhang J, Johnson CD, Hoffman M. Cervical cerclage в розрахунковому періоді розвідки в multifetal pregnancy: для перегляду сьогодень серії. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;108:2:126-130.
- Доброхотова Ю.Е., Кузнєцов П.А., Щукіна А.В., Князєв С.А. Передчасні роди. Доцільність розширення протоколу щодо тактики ведення дострокового розродження при багатоплідної вагітності. Status Praesens. 2015;2:25:119-123. .
- Кузнєцов П.А. Етичні основи та нова нормативна база репродуктивної медицини. Status Praesens. 2013;4:15:74-77. .
