Навколоплідні води, Або амніотична рідина (АЖ) - середовище проживання плода, що виконує одночасно кілька функцій: створення простору для вільних рухів зростаючого плода, захист від механічної травми, підтримання температурного балансу, запобігання компресії пуповини під час пологів, здійснення транспортної функції та участь в обміні речовин. АЖ на початку вагітності жовтувата, потім світліша і прозора, в кінці вагітності - каламутна, опалесцирующая; pH - 6,98-7,23, питома вага - 1007-1080 г / л, вміст білка - 0,18-0,2%, глюкози - 22 мг%, сечовини - 23 мг%. При дослідженні центрифугата АЖ виявляють волосся (lanu- o), клітини епідермісу, клітини сальних залоз (vernix caseosa).

для амніотичної рідини (АЖ) характерна велика швидкість метаболізму. За допомогою радіоактивних ізотопів (Na24) було з'ясовано, що АЖ в плодовому міхурі повністю змінюється за 2,9 год (Дж. Версбург і ін., 1948; А. Баррі, 1958), а що міститься в ній натрій - за 14,5 ч.

Обсяг АЖ залежить від терміну вагітності. Наростання обсягу відбувається нерівномірно. Р.А. Брейс, Е.Дж. Вольф в 1989 р визначали обсяг АЖ в 705 випадках на терміні 8-43 тижнів. Пік обсягу АЖ зафіксований на терміні 33,8 тижнів і становить 931 мл. Обсяг АЖ в проміжку 22-39 тижнів істотно не змінюється (630 мл і 817 мл відповідно) і складає в середньому 777 мл (рис. 29-1).

Мал. 29-1. Залежність обсягу АЖ від гестаційного терміну.

y \u003d 525,6-117,2X + 8,003X2-0,1237X3, де R \u003d 0,718, p<10-6. Область между пунктирными кривыми соответствует 95% довірчого інтервалу.

У 8 тижнів обсяг АЖ збільшується зі швидкістю 10 мл / тиждень, в 13 тижнів - 25 мл / тиждень, в 21 тижнів - 60 мл / тиждень, потім швидкість знижується, секреція АЖ припиняється до 33 тижнів вагітності (рис. 29-2).

Мал. 29-2. Тижневий приріст обсягу ОВ (суцільна лінія - в мілілітрах; пунктир - в% від наявного обсягу ОВ).

Відносний тижневий приріст обсягу АЖ знижується в період 8-43 тижнів вагітності і становить:
· 8 тижнів + 45%;
· 15 тижнів + 25%;
· 24 тижнів + 10%;
· 33 тижнів 0%;
· 40 тижнів -8%.

На підставі перерахованих вище результатів можна визначити критерії маловоддя і багатоводдя для кожного терміну вагітності. Наприклад, в 30 тижнів вагітності середній обсяг АЖ становить 817 мл (при 95% довірчому інтервалі 318-2100 мл), тобто маловоддям слід вважати обсяг АЖ<318 мл, а многоводием - объём АЖ >2100 мл.

Джерело АЖ в I триместрі не зовсім ясний. Припускають, що освіта ОВ відбувається шляхом транссудації материнської плазми через хоріон і амніон або фетальної плазми через проникну шкіру до того, як відбудеться кератинізація. Про причини утворення АЖ в II триместрі відомо більше. Основний продуцент АЖ - плід. Обсяг АЖ залежить від балансу між продукцією (сеча і альвеолярна рідина) і резорбцією рідини

(Заковтування плодом і відтік через хориальной і амніотичну оболонку в системи материнського і плодового кровотоку).

Легкі доношеної плоду секретують 300-400 мл рідини на добу. Має місце активне перенесення хлоридів з капілярів альвеол в просвіт бронхів, потім внаслідок різниці градієнтів в просвіт бронхів надходить вода.

Таким чином, легенева рідина є транссудат, майже позбавлений білка, з осмолярністю, що дорівнює осмолярності плазми плода.

Легенева рідина не має прямого відношення до регуляції гомеостазу рідини в організмі, наприклад, збільшення венозного об'єму не веде до збільшення секреції легеневої рідини. Швидше за все, роль легеневої рідини полягає в расправлении легеневої тканини, що забезпечує зростання легких. Кількість легеневої рідини має зменшуватися до моменту пологів для забезпечення переходу до зовнішнього дихання.

Цікаво, що деякі гормони, викид яких відзначають у плода під час пологів (катехоламіни, вазопресин), також викликають зниження продукції легеневої рідини. Разом зі зниженням секреції рідини різниця осмотіче-ського тиску між плодової плазмою і легеневої рідиною веде до резорбції рідини через легеневий епітелій і за рахунок кліренсу через лімфатичні судини. Порушенням цих механізмів можна пояснити зростання частоти транзиторного тахіпное у новонародженого або синдром «вологих легких» у дітей після планового КС. Сеча плода - один з головних джерел АЖ. Добова кількість сечі плода при доношеною вагітності становить 400-1200 мл. У період 20-40 тижнів в результаті прискореного дозрівання ниркової тканини продукція сечі плодом зростає в 10 разів. Нормальна сеча - гіпотонічний розчин; низька осмоляльность плодової сечі призводить до значної гіпотонічно АЖ на пізніх термінах вагітності в порівнянні з материнською і плодової плазмою. Багато речовин, що виділяються плодом, в тому числі вазопресин, атріальний натрийуретический фактор, ангіотензин II, альдостерон і ПГ, впливають на нирковий кровообіг, клубочкову фільтрацію або на швидкість сечовиділення.

Вважають, що заковтування плодом АЖ - головна причина розробці АЖ, хоча заковтується рідина - скоріше суміш АЖ з легеневою (трахеальной) рідиною. Заковтування рідини плодом можна спостерігати з 18 тижнів гестації.

Добова інтенсивність заковтування зростає від 200 мл в 18 тижнів до 500 мл в 40 тижнів. Подібно мочеотделению добові обсяги заковтування (в перерахунку на масу тіла) значно вище, ніж аналогічні показники у дорослих. З розвитком поведінкових реакцій плоду епізоди ковтання відбуваються головним чином під час «активної фази» сну (тобто в поєднанні з дихальними рухами і рухами очних яблук). Помірне підвищення осмоляльності плодової плазми веде до підвищення числа епізодів ковтання і обсягу заковтує рідини, що доводить наявність фізіологічного механізму «спраги» у доношеної плоду.

Так як АЖ в порівнянні з материнською плазмою - гіпотонічний розчин, це забезпечує видалення надлишку АЖ і її перехід через хориальной і амніотичну мембрану в материнську і плодову плазму. Роль материнської плазми в цьому процесі невелика на відміну від трансмембранного переходу АЖ в просвіт плацентарних судин.

Таким чином, трансмембранний обмін і заковтування АЖ плодом - з одного боку - і продукція сечі і легеневої рідини - з іншого забезпечують сталість обсягу АЖ.

ВИЗНАЧЕННЯ маловоддя І повноводний

Відповідно до більшості вітчизняних джерел многоводием (polyhydramnion) називають надмірне накопичення ОВ (більше 1500 мл при доношеною вагітності). У більшості зарубіжних монографій фігурує цифра 2000 мл.

Маловоддям (oli- ohydramnion) прийнято називати зменшення кількості ОВ до 500 мл і менше при доношеною вагітності (у закордонних джерел - 300 мл).

КОД ПО МКБ-10
O40 Многоводие.
O41 Інші порушення з боку АЖ і плодових оболонок.
O42 ПРПО.

Епідеміологія

Багатоводдя виникає з частотою 0,2-1,25% від усього числа пологів (К. Макафі і ін., 1970). Клінічні прояви зазвичай виникають, якщо обсяг ОВ перевищує 3000 мл.

Маловоддя особливо часто виявляють при переношуванні. Е.Д. Маркс і М.І. Дайвон в 1992 р виявляли маловоддя на терміні 41 тижнів і більше (індекс АЖ £ 5 см) в 12% випадків.

Встановлена \u200b\u200bчітка залежність між патологією ОВ і частотою ВВР плода. Найбільш часто маловоддя поєднується з такими вадами розвитку, як двостороння агенезія і дисгенезия нирок, синдром Меккеля-Грубера, синдром Поттера-I, синдром Поттера-II.

У 89% випадків при маловодді спостерігають ЗРП. Вкрай несприятливий прог-ностіческій ознака - поєднання маловоддя і ЗРП, що виникла в II триместрі вагітності, що веде до переривання вагітності, антенатальної загибелі плоду або смерті новонародженого в перші дні життя.

Для новонароджених, які народилися від матерів з вираженим маловоддям, характерне зниження адаптаційних можливостей; при зменшеному обсязі ОВ частота дистресу у плода під час пологів становить 10%, ризик внутрішньоутробного інфікування зростає в 5 разів. Внутрішньоутробне інфікування відзначають в 1,6% спостережень, пневмопатій - в 4,9%.

Різке збільшення частоти випадків неправильного положення і передлежання плоду - одна з характерних клінічних особливостей многоводия; частота поперечних положень плоду при багатоводді становить 2,5%.

Частота мертвонародження при багатоводді становить 10,2%, причина антенатальної і інтранатальної смерті в більшості випадків - гіпоксія плода.

У дітей, народжених від матерів, які страждають многоводием, часто розвивається пневмопатія як через внутрішньоутробного інфікування, так і внаслідок аспіраційного синдрому. При багатоводді зростає число маловесних новонароджених в результаті частого передчасного переривання вагітності і ЗРП, що розвивається на тлі вираженого многоводия. При багатоводді, розвиненому на тлі гіперглікемії, велика частота народження дітей з масою тіла більше 4000 р

У зв'язку зі збільшенням частоти акушерської патології у жінок з багатоводдя підвищується кількість акушерських посібників і оперативних втручань.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Як многоводие, так і маловоддя може бути гострим або хронічним, помірним або вираженим.

Етіологія

ПРИЧИНИ маловоддя

Прийнято розрізняти наступні причини маловоддя: · пов'язані з ВПР плода (задні уретральні клапани, агенезія або стеноз уретри, двостороння обструкція сечоводів або лоханочномочеточнікового з'єднання, синдром подрезанного живота (prune belly syndrome), агенезія нирок, двостороння Мультікістозная дисплазія нирок, інфантильна форма полікістозній хвороби нирок );
· Пов'язані з патологією плода (ЗРП, внутрішньоутробні інфекції, хромосомні аномалії);
· Пов'язані із захворюваннями матері (гестоз, хронічні серцево-судинні-стие, ниркові і колагенові захворювання);
· Пов'язані з патологією плаценти (плацентарна недостатність, аномалії розвитку, множинні інфаркти);
· Приношення вагітність;
· ПРПО;
· Антенатальна загибель плода;
· Ідіопатичне маловоддя;
· Ятрогенное маловоддя (тривале призначення інгібіторів простагландінсінтетази).

ПРИЧИНИ повноводний

Прийнято розрізняти наступні причини багатоводдя:

· Пов'язані із захворюваннями матері (СД, інфекційні та запальні захворювання);
· Пов'язані з патологією плода (СФФГ, acardius-acephalus, пороки розвитку ЦНС, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, особи,
легких, серця, скелетні дисплазії, хромосомні аномалії і спадкові хвороби (синдром Беквита-Видемана і багато інших), неопластичні процеси, гематологічні порушення, внутрішньоутробні інфекції, ГБП, неімунних водянка плоду);
· Пов'язані з патологією плаценти (хоріонангіома, плацента, оточена валиком (placenta circumvallata);
· Ідіопатичне многоводие (більш ніж в 60% випадків причини багатоводдя залишаються нез'ясованими).

ПАТОГЕНЕЗ

Обмін АЖ складається з двох паралельно відбуваються: утворення рідини і зменшення її об'єму.

ОВ в залежності від терміну вагітності утворюються з різних джерел. У ранні терміни вагітності вся поверхня амниона виконує секреторну функцію. Пізніше обмін відбувається переважно через амніотичну поверхню плаценти, тому патологічні зміни плаценти часто супроводжуються зміною кількості АЖ. Крім того, поповнення АЖ відбувається внаслідок надходження в амніотичну порожнину сечі плоду. Всмоктування частини рідини безпосередньо амніотичної оболонкою і опосередковано через легені плоду і шлунково-кишкового тракту забезпечує зменшення обсягу. Повний обмін АЖ відбувається за 3 год.

Співвідношення рідини і інших складових частин ОВ підтримується завдяки постійній динамічній регуляції обміну. Розлад в одному з компонентів системи призводить до порушення балансу і утворення або маловоддя, або багатоводдя.

Клінічна картина (симптоми) маловоддя / повноводний

При маловодді відбувається відставання ВДМ і обсягу живота від звичайних для даного терміну вагітності показників, при багатоводді - випередження. При багатоводді положення плода в матці нестійке.

Ускладнення

ПРИ маловоддя

Зрощення, що утворюються при різко вираженому маловодді між шкірою і амніоном, у міру зростання плоду набувають характеру ниток і тяжів (амніотичні тяжі). Іноді тяжі обвивають частини плода і пуповину і викликають спотворення або ампутацію кінцівок.

при багатоводді

Неправильне передлежання плода, мертвонародження, ПОНРП, випадання петель пуповини, дородові і післяпологові кровотечі, збільшення частоти операції КС.

ДІАГНОСТИКА

фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ

Діагностика маловоддя заснована на клінічному спостереженні за перебігом вагітності. При відставанні ВДМ і окружності живота від показників, звичайних для передбачуваного терміну вагітності, зниження рухової активності плода можна припустити зменшення обсягу ОВ. У пологах визначають «плоский» плодовий міхур.

Для многоводия характерно значне випередження показників ВДМ і окружності живота, характерних для певного терміну вагітності. При пальпації матки визначають її напруженість, флюктуацию і підвищену рухливість плоду. У пологах при піхвовому дослідженні визначають напружений плодовий міхур незалежно від сутичок.

Загальний огляд при багатоводді виявляє периферичні набряки, варикозно розширені вени.

При пальпації живота промацати частини плода можна насилу, погано прослуховується серцебиття плоду, можлива флуктуація. При гострому багатоводді відзначають гладку і набрякла шкіру живота, Стрий, напруга матки.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проводять серологічне дослідження крові на АТ, резусфактор. Діагностика за допомогою ПЛР виявляє збудників TORCH-комплексу. Можливо виявлення прихованого СД. За свідченнями виконують амніоцентез з подальшим каріотипуванням.

Інструментальні ДОСЛІДЖЕННЯ

УЗД - досить надійний метод визначення обсягу АЖ. Довгий час традиційним способом визначення обсягу АЖ було вимір найбільшого вертикального «кишені» рідини. Маловоддя діагностували в тому випадку, якщо найбільший «кишеню» вимірювань в двох площинах був менше 1 см. Чамберлейн і співавт. повідомляли про частоту маловоддя, що дорівнює 0,85%, виявленої в результаті 7500 ультразвукових оглядів. При застосуванні таких жорстких критеріїв постановки діагнозу вийшло, що маловоддя тягне за собою 40-кратне збільшення ПС (187,5 / 1000); 17-кратне збільшення летально-сті через ВПР, таких, як агенезія нирок, полікістоз нирок або повна обструкція сечостатевих шляхів (9,4%) і 8-кратне зростання ЗРП (39%).

Багатоводдя діагностували в разі, коли найбільший розмір «кишені» в двох площинах перевищував 8 см. Деякі дослідники ставлять під сумнів точність визначення обсягу АЖ методом визначення максимальної величини «кишені».

Ботте і співавт. вважають, що суб'єктивна оцінка обсягу АЖ не менше точна, ніж вимір «кишені».

Дослідники відзначали негативну кореляцію кількості АЖ з ЗРП і переношування, і позитивну кореляцію з великим плодом. Ходдік і співавт. відзначають низьку чутливість методу, заснованого на вимірюванні вертикального «кишені», для діагнозу маловоддя або ЗРП.

У пошуках більш практичного кількісного методу визначення обсягу АЖ Фелан і співавт. розробили метод визначення індексу АЖ. Порожнина матки подумки ділять на 4 квадранта двома перпендикулярними лініями, що проходять через пупок вагітної (рис. 29-3). Далі проводять вимір вертикального діаметра найбільшого пакету вільної АЖ в кожному квадраті. Індекс АЖ є сумою отриманих вимірювань.

Многоводием вважають чисельні значення ³95 процентиля. Клінічне значення мають випадки, коли індекс АЖ ³24 см. Маловоддя називають чисельні значення £ 5 процентиля. Клінічне значення мають випадки, коли індекс АЖ £ 2,5 процентилей. Згідно з іншим методом діагноз багатоводдя правомочний при розмірі максимального виміряного «кишені» ³8 см, а маловоддя - при величині максимального «кишені» £ 2 см.

Мал. 29-3. Схематичне зображення квадрантів для обчислення індексу АЖ (За «Obstetrics: Normal and problem Pre- nancies» - ed. By S.-. - abbe, 1996).

Мур і Коул модифікували метод, включаючи в підрахунок тільки простору, вільні від петель пуповини і кінцівок. Техніка добре відтворена. Помилка при повторних вимірах або різними дослідниками становить 1-2 см. При визначенні індексу АЖ до 20 тижнів вагітності застосовують метод двох квадрантів (поділ квадрантів по linea ni- ra). Застосувавши свій метод, Фелан і ін. Виявили, що індекс АЖ в середньому склав 12,9 ± 4,6 см. На терміні 36-42 тижнів (n \u003d 350) у пацієнток з індексом АЖ менше 5 см при доношеною вагітності ставили діагноз маловоддя , а при індексі АЖ ³20 см - багатоводдя. Ратерфорд і співавт. відзначали, що при індексі АЖ менше 5 см зростає частота реактивного нестрессового тесту, децелерацій, фарбування вод меконієм, КС і низьких балів по Апгар. Інші дослідники при виявленні «кишені» ³8 см виявляли ВВР в 36 випадках з 63. У експерименті на вівцях Мур і Брейс довели кореляцію між індексом АЖ і фактичною кількістю АЖ (точність склала 88%). Мур і Коул на підставі проспективного спостереження за перебігом 791 вагітності розробили свої нормативи індексу АЖ (табл. 29-1). При доношеній вагітності індекс АЖ в середньому склав 11,5 см (6,8 і 19,6 см - відповідно 5 і 95 процентилей). Мур стверджував, що їх метод більш точний, ніж вимір максимального вертикального «кишені».

Гестаційний термін, тижнів Індекс АЖ, см
5% 50% 95%
14 2,8 5,0 8,6
16 3,6 5,8 9,6
18 4,6 6,8 11,1
20 5,5 8,0 12,9
22 6,3 9,3 14,9
24 7,0 10,7 16,9
26 7,5 12,0 18,7
28 7,6 13,0 19,9
30 7,5 13,6 20,6
32 7,1 13,6 20,4
34 6,4 12,9 19,4
36 5,6 11,8 17,9
38 4,7 10,3 15,9
40 3,7 8,6 13,9

СКРИНІНГ

Наявність факторів ризику за даними анамнезу. При рутинних антенатальних оглядах - вимір окружності живота і ВДМ, зіставлення отриманих даних зі стандартними кривими.

При ультразвуковому скринінгу в 12-22-32 тижнів - визначення обсягу ОВ (якісний метод, метод чотирьох квадрантів і вимір максимального вертикального «кишені»).

Диференціальна діагностика

Маловоддя диференціюють з ЗРП, помилкою у визначенні терміну вагітності.

Багатоводдя диференціюють з вагітністю великим плодом або багатоплідної вагітністю, помилкою у визначенні терміну гестації.

Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ

При багатоводді в поєднанні з ВПР або позитивними м'якими генетич-ськими маркерами показана консультація генетика.

ЛІКУВАННЯ маловоддя / повноводний

З моменту встановлення у вагітної маловоддя або багатоводдя слід зробити УЗД для виключення аномалій розвитку плода в поєднанні з визначенням рівня АФП і каріотипу плода.

При відсутності ознак аномалій у плода тактика ведення вагітної залежить від терміну вагітності і ступеня вираженості маловоддя або багатоводдя.

При різко виражених симптомах маловоддя або багатоводдя, які розвинулися в III триместрі, вагітність пролонгують до фізіологічного завершення на тлі динамічного спостереження і відповідного лікування.

У разі розвитку гострої або важкої форми хронічного багатоводдя на терміні вагітності понад 28 тижнів показано лікування до появи ознак зрілості плода. При наростанні клінічних симптомів багатоводдя застосовують дострокове розродження.

Тактика ведення вагітності та пологів при багатоводді багато в чому залежить від часу виникнення і ступеня вираженості стану. З огляду на високий перинатальний ризик у вагітної з ЗРП на тлі вираженого маловоддя, що розвинувся в II триместрі, необхідно вирішити питання про доцільність подальшого пролонгування вагітності. Якщо маловоддя виникло (або виявлено) при терміні вагітності понад 28 тижнів, показано комплексне обстеження (гормональне, біохімічне, УЗД) для визначення стану фетоплацентарного комплексу. У разі виявлення ВВР плода вагітність переривають за медичними показаннями. При поєднанні маловоддя в III триместрі вагітності з ЗРП результат вагітності передбачити складно.

Медикаментозна терапія з приводу ЗРП ефективна у 73% вагітних з нормальним об'ємом ОВ і лише у 12,1% - з маловоддям. Такі результати пояснюють поєднанням декомпенсированной плацентарної недостатності і маловоддя, внаслідок чого виникає ЗРП. В даній ситуації найбільш виправдано розродження в 37-38 тижнів вагітності. При маловодді, розвиненому в III триместрі вагітності без порушення росту плода, при правильному веденні вагітної можливий благополучний результат пологів.

Переривання вагітності за медичними показаннями при маловодді або многоводии проводять:

· При поєднанні маловоддя або багатоводдя з ВПР;
· При гострому багатоводді, розвиненому до 28 тижнів вагітності.

Пологи при маловодді або многоводии нерідко бувають ускладненими. При багатоводді часто виникають такі ускладнення:

· Несвоєчасне вилиття ОВ;
· Неправильне положення плода (поперечне, косе);
· Слабкість родової діяльності внаслідок перерозтягнення зниження збудливості і скоротливої \u200b\u200bздатності матки;
· Випадання петель пуповини і дрібних частин плода під час виливання ОВ;
· ПОНРП;
· Гипотонические і атонічні кровотечі в післяпологовому періоді.

При маловодді часто виникають такі ускладнення:

· Слабкість родової діяльності, обумовлена \u200b\u200bплоским плодовим міхуром і порушенням процесів ретракции і дистракции м'язових волокон шийки матки;
· Вторинна слабкість родової діяльності;
· Гіпоксія плода;
· Компресія пуповини і интранатальная загибель плода;
· Неправильне положення плода;
· Післяпологові кровотечі внаслідок наявності залишків плодових оболонок і плацентарної тканини в порожнині матки.

З огляду на ускладнення, що виникають при амниотомии у жінок з багатоводдя, слід дотримуватися таких правила:

· ОВ потрібно випускати повільно;
· Щоб уникнути швидкого вилиття ОВ плодові оболонки розкривають не в центрі, а збоку, вище внутрішнього зіва;
· В разі розриву плодових оболонок ОВ випускають, не витягуючи руки з піхви, щоб попередити випадання пуповини або ручки плода;
· В разі родовозбуждения або родостимуляции введення окситоцину починають не раніше ніж через 2 год від моменту виведення ОВ (тобто після повільного скорочення обсягу порожнини матки і ущільнення її стінок), щоб уникнути ПОНРП;
· Кінець другого і весь третій період пологів до повного скорочення матки ведуть на тлі застосування засобів, підвищують тонус матки.

При маловодді показано:

· Раннє розтин плодового міхура (на початку першого періоду або відразу ж після виявлення маловоддя);
· Своєчасне розродження шляхом операції КС при наявності сукупності свідчень.

Діти, що народилися від матерів з маловоддям або многоводием, вимагають особливої \u200b\u200bуваги в ранньому неонатальному періоді, враховуючи можливість травми під час пологів і внутрішньоутробної інфекції.

ПРОФІЛАКТИКА маловоддя / повноводний

Основні принципи профілактики патології ОВ:

· Виділення в жіночій консультації вагітних, які становлять групу ризику по розвитку маловоддя або многоводия (жінки, які страждають на гіпертонічну хворобу, порушенням обміну речовин, СД, хронічними інфекційними захворюваннями, з резусотріцательной кров'ю, каліцтвами плоду, маловоддям або многоводием в анамнезі, з багатоплідної вагітністю);
· Своєчасне виявлення і лікування ускладнень вагітності;
· Активне виявлення латентних осередків інфекції, особливо урогенітальної, і своєчасне лікування з урахуванням виявленої мікрофлори;
· Компенсація СД і АГ з ранніх строків вагітності;
· Застосування засобів, що поліпшують маточноплацентарное кровообіг і підтримують життєдіяльність плода;
· При встановленні діагнозу маловоддя або багатоводдя - госпіталізація вагітної в допологове відділення для обстеження і відповідного лікування.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Маловоддя і багатоводдя звертають на себе увагу лікаря не самі по собі, а як свідчення можливого (НЕ обов'язкового) неблагополуччя у плода. Приблизно в половині всіх випадків маловоддя і багатоводдя причину знайти не вдається. Баланс ОВ - процес цілком автономний, тому від споживання жінкою рідини безпосередньо не залежить.

ПРОГНОЗ

Прогноз вагітності залежить від етіології многоводия або маловоддя. У 60% випадків причину стану виявити не вдається.

Вагітність - це той самий час, коли жінці як ніколи раніше необхідно постійно уважно стежити за станом свого здоров'я. У цей період потрібно своєчасно проходити всі необхідні обстеження, в тому числі і вимір індексу амніотичної рідини. ІАЖ - це середній необхідний обсяг навколоплідних вод всередині матки, який має дорівнювати нормі, відповідної середніх показників на тій чи іншій тижні вагітності. У нормі кількість амніотичної рідини забезпечує здоровий розвиток майбутньої дитини і дозволяє простіше перенести процес пологів. Норма має досить великі показники, так як вона багато в чому залежить від індивідуальних особливостей організму матері і дитини, тим не менш, існує стандартизований індекс амніотичної рідини по тижнях, який дозволяє лікарям визначити, чи добре протікає вагітність і чи є необхідність призначити додаткове лікування.

Функції амниотических вод

Протягом всієї вагітності дитина знаходиться в особливому міхурі, який заповнений амніотичної рідиною. Вона є важливою захисною середовищем, що оточує плід протягом усього його розвитку всередині матері, тому так важливо стежити за показниками індексу рідини по тижнях протягом усього терміну вагітності.

Функції амніотичної рідини:

  • Захист плода від інфекційних захворювань (в ній міститься певна кількість іммуноглобулінових фракцій, які забезпечують захищеність від проникнення до нього вірусів та інфекцій);
  • Захист від зовнішнього впливу і механічних пошкоджень (навколоплідні води формують середній рівень тиску і температури, необхідні для повноцінного розвитку дитини);
  • Забезпечення роботи дихальної і травної функції;
  • Харчування дитини (в нормі в навколоплідних водах міститься велика кількість корисних речовин, які поглинаються через шкіру, а пізніше і проковтують плодом);
  • Захист ембріона від гучних звуків, що відбуваються зовні; Забезпечує досить простору для того, щоб дитина могла вільно ворушитися і навчитися первинної координації руху;
  • Під час пологів, речовини, що містяться в навколоплідних водах, провокують розкриття матки.

На розвиток плода дуже сильно впливає не тільки склад цієї рідини, а й її кількість, тому впродовж всієї вагітності слід вимірювати ІАЖ всередині матки на кожному терміні. Амніотична рідина частково змінюється вже через три години, а потім повністю змінюється через дві доби. Це забезпечує максимальний захист для дитини.

Склад навколоплідних вод:

  • вітаміни;
  • гормони;
  • імуноглобуліни;
  • ферменти;
  • Корисні мікроелементи;
  • Антитіла.

Докладний аналіз навколоплідних вод по тижнях дозволяє не тільки упевнитися в якісному постачанні плоду усіма необхідними речовинами і забезпеченні повного захисту, але і з її допомогою лікар може визначити стать дитини і навіть групу крові. Незважаючи на те, що середній ІАЖ при вагітності є виключно норму обсягу навколоплідних вод матки на тій чи іншій тижня терміну, це дуже важливий показник, який дозволяє виявити такі порушення протягом вагітності, як маловоддя і багатоводдя. Ці патології роблять дуже сильний вплив на розвиток дитини і потім можуть стати причиною серйозних захворювань і навіть викидня, тому слід вимірювати ІАЖ кожні три тижні вагітності.

Дослідження норми ІАЖ по тижнях


Для того щоб вчасно помітити негативні зміни в протіканні вагітності і потім попередити розвиток ускладнень і захворювань плоду, жінкам слід часто проходити різні обстеження.

Одними з них є визначення індексу рідини, для яких в більшості випадків призначається ультразвукове дослідження.
Завдяки ІАЖ можна дізнатися не тільки середній обсяг вод по тижнях всередині матки, але і ступінь їх однорідності. Цей метод діагностики досить простий і не займає багато часу. Під час кожного обстеження доктор вивчає величину простору між стінкою матки і плодом, завдяки якому він визначає наповненість околоплодного міхура.
Для більш детального і якісного дослідження доктор за допомогою перпендикулярних ліній умовно поділяє порожнину матки на чотири сектори (кишені), потім вивчає кожен з них окремо, після чого складає отримані з кожного кишені результати і визначає середній показник ІАЖ.

При цьому слід пам'ятати, що ІАЖ - це не конкретне число, а цілий діапазон значень, який має досить неточні кордону. Це обумовлено індивідуальними особливостями кожної вагітної жінки, які досить складно підігнати під конкретні стандарти. Проте, існує спеціальна таблиця. Подібна таблиця містить в собі дані на кожному тижні вагітності. Подібні показники ІАЖ значно допомагають у виявленні можливих патологій і пов'язаних з ними ризиків. Максимальна кількість вод спостерігається на п'ятому місяці вагітності, після чого середній ІАЖ в нормі поступово знижується приблизно до одного літра до моменту пологів. Також даний обсяг може не значно змінюватися протягом тижня або навіть декількох днів. Це починає відбуватися, коли дитина вчиться ковтати і періодично поглинає деяку кількість вод, а потім воно виводиться назад.

Середній ІАЖ має досить розмиті межі норми, з чого випливає, що визначати наявність патологій і передумов до захворювань повинен висококваліфікований лікар, який буде враховувати індивідуальні особливості організму вагітної жінки і умови розвитку ембріона. Середнє значення:

  • До десяти тижнів - в нормі повинно бути близько 30 мл;
  • До чотирнадцяти тижнях - близько 100 мл;
  • До вісімнадцяти тижнях - близько 400 мл;
  • До тридцять шостому тижні - близько 1 л 200 мл;
  • До кінця вагітності - в нормі кількість вод знижується до 1 л.

Якщо ІАЖ набагато менше норми, доктор визначає діагноз маловоддя, якщо ж показники значно більше нормального кількості вод, тоді це багатоводдя. Кожна патологія несе за собою негативний вплив на розвиток плода аж до порушення роботи важливих функцій, тому вкрай необхідно постійно стежити за ІАЖ, щоб вчасно почати лікування в разі прояву відхилень. Якщо вимірювання соответсвтуют нормі протягом всієї вагітності, це сприяє простим самостійним пологів і забезпечує відсутність можливих ускладнень.

маловоддя


Діагноз маловоддя при вагітності ставиться, коли показник обсягу вод не досягає нижньої межі ІАЖ і не перевищує 500 мл. Значний недолік в показниках може бути викликаний наступними причинами:

  • Генетична схильність жінки;
  • Підвищений артеріальний тиск;
  • Порушення функції сечостатевої системи матері;
  • Загострення хронічних захворювань протягом вагітності;
  • Наявність двох і більше ембріонів;
  • Інфекційні захворювання;
  • Аномалії плода (генетичні захворювання, слабкий розвиток);
  • Цукровий діабет;
  • Порушення функції обміну речовин;
  • Відшарування плаценти;
  • Переношування.

Попередньо визначити маловоддя доктор може за такими симптомами:

  • Біль в районі живота;
  • Визначається нудота і слабкість, пригнічений стан;
  • Утруднені руху плода всередині матки і сильні болі в процесі його активності;
  • Мала округлість живота.

Якщо жінці під час вагітності лікар поставив діагноз маловоддя, вона повинна пройти все необхідне лікування і перебувати під постійним наглядом у лікаря протягом всієї вагітності аж до пологів, а також дотримуватися щадного режиму і дотримуватися особливої \u200b\u200bдієти.

При переношуванні виникає необхідність у виклику штучних пологів.
Маловоддя може стати причиною того, що стінки матки при зниженому ІАЖ починають тиснути на дитину, що викликає велику кількість патологій у розвитку і навіть може призвести до викидня. Наслідки маловоддя під час вагітності:
  • Неправильне формування опорно-рухового апарату, вивихи, деформація кісток;
  • Недостатня вага плода;
  • Розвиток кисневої недостатності;
  • Зрощування шкіри плода і стінок матки;
  • Неправильне формування дихальної системи;
  • Порушення в роботі функції сечостатевої системи;
  • Рясна кровотеча після пологів;
  • Важкі пологи і велика ймовірність того, що знадобиться кесарів розтин.

багатоводдя


Підвищений показник ІАЖ також є сигналом до того, що в тілі жінки відбуваються негативні зміни. Багатоводдя - це занадто велика кількість рідини, яке, так само як і маловоддя, може потім привести до розвитку порушень в процесі формування дитини. Кількість навколоплідних вод при такому захворюванні може значно перевищувати середнє значення ІАЖ в кілька разів і досягати шести літрів.


Причини багатоводдя:

  • Генетична схильність;
  • Аномалії у розвитку ембріона;
  • Несумісність резус-фактора;
  • інфекція;
  • Цукровий діабет і надлишкова вага;
  • Порушення функції обміну речовин і неправильне харчування;
  • Порушення функцій роботи імунної системи жінки;
  • Порушення ковтальної функції дитини;
  • Набряк плаценти.

Симптоми маловоддя:

  • Біль в області живота;
  • Слабкість жінки, пригнічений стан;
  • Освіта розтяжок;
  • Звук, що булькає при рухах;
  • Значне збільшення матки;
  • Набряклість ніг;
  • Перевищення допустимих розмірів матки;
  • Значне почастішання серцевого ритму під час невеликих навантажень.

    • Багатоводдя може стати причиною таких порушень:

  • Порушення розвитку дитини внаслідок недостатньої кількості кисню в навколоплідних водах;
  • Загроза викидня;
  • Ускладнення пологів внаслідок неправильного розташування плода протягом вагітності;
  • Відшарування плаценти;
  • Розвиток інфекційних захворювань.

Також як і під час маловоддя при виявленні значно підвищеного ІАЖ жінці слід терміново розпочати лікування, яке призначив лікар, щоб усунути ризики і не допустити невідворотні зміни в розвитку дитини. Також при цьому необхідно ретельно спостерігати протягом всієї вагітності у лікаря, який буде стежити за ІАЖ в матці.

Для кожної жінки вагітність - це таїнство, яке іноді затьмарюється різними показниками, такими, що виходять за поняття «норма». Найчастіше це досить розмите поняття, яке має значний проміжок, але іноді буває і так, що навіть найменше відхилення може свідчити про проблеми у здоров'ї майбутньої мами або її малюка. Норма індексу амніотичної рідини також має розмиті межі, але саме ці дані можуть свідчити про маловодді або многоводии.

Введіть свої дані:

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 тижнів вагітності Значення ІАЖ: мм

Що таке навколоплідної рідини, маловоддя і багатоводдя

Як відомо, малюк всю вагітність матері знаходиться в своєрідному мішку - навколоплідному міхурі, який наповнений рідиною - навколоплідної або амніотичної. Протягом всієї вагітності плід знаходиться в безпеці, так як рідина і міхур надійно його охороняють і захищають. Коли настає час пологів, навколоплідний міхур рветься, а у жінки «відходять води» - це та сама амніотична рідина. Розвиток дитини в утробі матері йде стрибкоподібно: є періоди, коли він росте дуже інтенсивно, а є тижні, коли зростання трохи сповільнюється.

Навколоплідної рідини виконує три основні функції:

  1. Захист від інфекції.
  2. Захист від зовнішніх пошкоджень.
  3. Допомога в розвитку двох важливих систем: дихальної та травної.

Таке складне для сприйняття словосполучення, як індекс амніотичної рідини означає всього лише кількість навколоплідних вод в даний час вагітності. Якщо індекс помітно нижче нормального значення, то гінеколог ставить діагноз «маловоддя», а якщо вище, то «багатоводдя».

Таке відхилення, як маловоддя можуть провокувати як різні недуги жінки, так і якісь окремі патології в розвитку малюка. Причинами багатоводдя можуть бути інфекційні хвороби матері, резус-конфлікт або аномалії плода. Незалежно від поставленого діагнозу, жінка повинна спостерігатися у лікаря, проходити різні додаткові дослідження і обов'язково пройти відповідне рекомендоване лікування.

норма показника

Навколоплідні води є першою середовищем існування малюка, тому для нормального розвитку вашої дитини важливі як кількість, так і їх склад. Саме оптимальне кількість навколоплідних вод свідчить про те, що плід розвивається згідно з нормами, немає загрози для його життя.

Для того, щоб з'ясувати обсяг амниотических вод, жінці необхідно пройти ультразвукове дослідження. Для кожного терміну вагітності існує свій власний індекс, згідно з яким лікар дивиться, як протікає вагітність. Точно так же, як змінюється склад навколоплідних вод буквально з кожним тижнем, так змінюється і їх кількість. Крім середнього показника є досить велика різниця можливих коливань даного індексу. Зверніть увагу, що можливі коливання дуже великі, тому, якщо ваш показник далекий від норми, це зовсім не означає, що треба переживати і нервувати.

Таблиця
тиждень вагітності

Середній показник

норми, мм

 Можливі коливання, мм
16 тижнів 121 73-201
17 127 77-211
18 133 80-220
19 137 83-225
20 141 86-230
21 143 88-233
22 145 89-235
23 146 90-237
24 147 90-238
25 147 89-240
26 147 89-242
27 156 85-245
28 146 86-249
29 145 84-254
30 145 82-258
31 144 79-263
32 144 77-269
33 143 74-274
34 142 72-278
35 140 70-279
36 138 68-279
37 135 66-275
38 132 65-269
39 127 64-255
40 123 63-240
41 116 63-216
42 тижні 110 63-192

Чому кількість навколоплідних вод то збільшується, то скорочується буквально з кожним днем? Це пов'язано з тим, що дитина росте, він починає ковтати рідину, а потім виводити її зі свого організму - тобто, мочитися. Але, не варто переживати про стан крихти -околоплодная рідина оновлюється кожні три години, а повністю змінюється кожні три доби.

При першій вагітності багато хто стикається з таким поняттям як індекс амніотичної рідини, скорочено ІАЖ. Для повного розуміння що це таке і наскільки важливо дотримуватися норм ІАЖ, необхідно розглянути всі аспекти цього питання.

узі амниотическая
зручність всередині вода
відпочинок графік аналізи
таблиця чому навіщо


Амніотична рідина - це офіційна назва навколоплідних вод в утробі вагітної жінки, які забезпечують біологічне середовище для нормального розвитку дитини.

Основні функції біосередовищ.

  1. Харчування дитини. Склад навколоплідних вод містить безліч необхідних і корисних речовин для плода. У період дозрівання вони надходять в організм дитини шляхом всмоктування через шкіру. У міру ступеня зрілості малюк починає самостійно споживати необхідну кількість.
  2. Забезпечення нормального тиску, а також температури.
  3. Захист плода від зовнішніх факторів навколишнього середовища.
  4. Склад навколоплідних вод включає необхідну кількість іммуноглобулінових фракцій, які створюють стерильний бар'єр, запобігаючи виникненню інфекцій. Це відбувається за рахунок того, що навколоплідні води мають властивість постійно оновлюватися, процес припиниться після пологів.
  5. Важливим фактором є повна герметизація міхура, а також рух плода в просторі.

Таблиця значень

Різні модуляції норм індексу АЖ-навколоплідних вод по тижнях говорить про розвиток аномалії або патології у плода. Щоб уникнути несприятливих ситуацій вагітним жінкам необхідно постійно обстежитися.

Перевірка у гінеколога

Для правильності результатів діагностики лікарі проводять ряд підготовчих заходів.

  1. Аналіз цитологічного і біохімічного складу навколоплідних вод.
  2. Перевірка прозорості, відтінку АЖ.
  3. Облік містяться гормонів.
  4. Перевірка, вивчення обсягу. Гестаційний період впливає на обсяг навколоплідних вод, який розраховується відносно триместрів вагітності.

Існує спеціальна таблиця, в якій розписані норми індексу АЖ-навколоплідних вод по тижнях в мм.

Термін вагітності (тижні)Нижня межа нормиСереднє значенняВерхня межа норми
16 73 121 201
17 77 127 211
18 80 133 220
19 83 137 225
20 86 141 230
21 88 143 233
22 89 145 235
23 90 146 237
24 90 147 238
25 89 147 240
26 89 147 242
27 85 156 245
28 86 146 249
29 84 145 254
30 82 144 258
31 79 144 263
32 77 143 269
33 74 142 274
34 72 140 278
35 70 138 279
36 68 135 279
37 66 132 275
38 65 127 269
39 64 123 255
40 63 116 240
41 63 110 216
42 63 110 192

Як видно з таблиці, принцип розрахунку досить простий. Наприклад, вам треба дізнатися норму індексу амніотичної рідини в 19 тижнів вагітності. Значення таблиці показують 83-137-225, де перше значення - мінімальне, потім зазначений середній показник і максимально допустиму кількість.

На 20-21 тижні найменша межа індексу АЖ - навколоплідних вод становить 86-88, це є відступом від норми. При таких показниках слід спостерігатися у лікаря.

Існує два способи діагностики ІАЖ.

  1. Суб'єктивний: огляд за допомогою УЗД, коли проводиться поздовжнє і поперечне сканування.
  2. Об'єктивний: лікар-діагност методом певних розрахунків підсумовує 4 показника, які визначають індекс амніотичної рідини по тижнях в см. На 16 тижні він становить значення від 12 см.

Так виглядає дитинка в материнській утробі

Додатково діагностується величина кишені навколоплідних вод, яка визначається в двох площинах. Можливий додатковий тест-аналіз, який проводиться на 16-18 тижні.

Такий аналіз корисний для своєчасного виявлення аномалій, патологій розвитку плоду або плаценти. Після діагностування організму вагітної жінки доктора вживають необхідних заходів. У рідкісних гострих випадках рекомендується переривання вагітності.

Можливі ризики при виявленні проблеми

Невідповідність норм індексу амніотичної рідини по тижнях вагітності вказує на виникнення багатоводдя або маловоддя у жінки. Прояв таких станів досить небезпечно, навіть загрожує серйозними ускладненнями.

Небезпеки при багатоводді:

  • можлива відшарування плаценти;
  • розвиток інфекції родових шляхів;
  • порушення розвитку плоду;
  • можливий викидень.

Найчастіше маловоддя виявляється після 26-30 тижні або при переношуванні на 41 тижні. Крім того, маловоддя загрожує серйозними захворюваннями плода.

Ультразвукове дослідження

Якщо індекс АЖ-навколоплідних вод на 31 тижні становить значення 66, при середньому значенні на 31 тижні 14 см, то вам необхідно термінове втручання фахівця.

Небезпеки при маловодді:

  • порушення дихальної, сечостатевої системи;
  • гіподінамікі і тиск на плід, що може викликати різні аномалії: зміна ваги плоду, вивихи, деформації кісток, хребта;
  • виникнення гіпоксії;
  • можливість передчасного викидня;
  • ризик кровотеч після пологів.

Надлишок навколоплідних вод (багатоводдя) виявляється у 1 до 3% породіль. Наприклад, на 34 тижні ваш ІАЖ становить понад 278 одиниць, це говорить про критичний рівень навколоплідних вод. На причини виникнення багатоводдя впливає наявність певних чинників.

З боку матері:

  • резус-фактор, група крові;
  • наявність цукрового діабету;
  • наявність в організмі інфекцій або запальних процесів.

За аналізом плаценти:

  • при виникненні доброякісної пухлини оболонки плода;
  • при набряку плаценти.

Діагностика плода:

  • багатоплідна вагітність;
  • спадкові патології або захворювання.

Причини виникнення маловоддя:

  • аномалії плода всередині утроби;
  • різні патології: інфекції, хромосомні аномалії, слабкий розвиток плода і т.д .;
  • наявність захворювань у жінки: проблеми з серцем, судинами, запально-інфекційні симптоми, хвороби нирок;
  • плацентарна недостатність, пороки, інфаркт;
  • переношування плоду;
  • відшарування плаценти;
  • передчасна загибель дитини всередині утроби.

Люди в білих халатах

Багатоводдя буває різного характеру.

  1. При спокійному стані величина внутрішньої кишені складає від 7 см до 18.
  2. При вираженому багатоводді значення проявляється в межах від 18 до 24 см.
  3. При хронічному показник дещо вищий, але стабільний.
  4. При прикордонному і гострому стані значення індексу варіюється між середнім і найвищим показником. В цьому випадку рекомендується стаціонарне лікування.
  5. При гострому надлишку рідини фахівці призначать амніотомію, при хронічному - комплексне терапевтичне лікування.

Ці рекомендації стосуються і до маловоддя, при гострих симптомах вагітній жінці запропонують стаціонарне лікування. Наприклад, ваш індекс амніотичної рідини має значення 5 з 5, це говорить про критичний маловодді, що може стати загрозою для життєдіяльності плода.

  • всім без винятку прописують Курантил, Актовегін;
  • мінімум фізичної активності;
  • здоровий раціон, режим харчування в поєднанні з вітамінним комплексом;
  • профілактичне лікування для страховки від освіти інфекційно-запальних процесів;
  • при переношуванні - стимуляція пологів.

У процесі росту малюка

При традиційному лікуванні зазвичай застосовують антибіотики для відновлення функцій гіподінамікі. При різних інфекціях призначають імуномодулятори. Обов'язково призначаються сечогінні препарати.

оптимальне лікування

Оптимальне лікування встановлюється індивідуально для кожної вагітної пацієнтки, з урахуванням діагностики, характеристики і причини виникнення проблеми.

Припустимо, у вас 32 тижні вагітності, а індекс амніотичної рідини становить значення 77. Це означає, що у вас прикордонний стан маловоддя.

Багатоводдя і маловоддя - це далеко не трагедія, але при маловодді більшу частину часу вам доведеться провести на збереженні в стаціонарі.

При правильному прийомі ліків і суворому слідування рекомендаціям лікаря рівень многоводия стане менше, а значення маловоддя підвищиться до потрібних чисел. В цьому випадку, ваш індекс АЖ - навколоплідних вод буде триматися на стабільному значенні.

Гарний настрій, позитивні емоції, позитивний настрій, суворе дотримання всіх рекомендацій лікарів гарантує мінімальний ризик для здоров'я матері і нормального розвитку дитини.

: Боровикова Ольга

гінеколог, лікар УЗД, генетик

ІАЖ - індекс амніотичної рідини важливий показник розвитку плода. Контролюючи дані показники можна заздалегідь запобігти різні патології у плода.

Визначають індекс амніотичної рідини 2 способами:
1. Суб'єктивно (візуальний огляд)
2. За допомогою УЗД.

Якщо між черевною стінкою і плодом визначено велику кількість рідини, то фахівець ставить діагноз багатоводдя, якщо мало - маловоддя.
На різних термінах вагітності амніотична рідина змінює свій хімічний склад. На початку вагітності (перші триместри) вона прозора, але з часом, ближче до кінця вагітності, мутніє. На підставі зміни кольору, можна виявити безліч патологій таких як сепсис, гіпоксія плода, кровотечі.

Для вимірювання індексу амніотичної рідини, лікар поділяє порожнину матки на рівні чотири частини. У кожній частині визначає кишеню з максимальною кількістю рідини. Всі зроблені показники підсумовують і отримують той самий індекс амніотичної рідини.

Якщо у вас вже є показники, ви можете ввести в калькулятор свої дані і потім порівняти їх з нормами в таблиці.

Таблиця ІАЖ норм по тижнях при вагітності

Амниотический індекс при вагітності його норма для кожної з тижнів вагітності відображені в таблиці.
тиждень вагітності Середній показник норми, мм Можливі коливання, мм
16 тижнів 121 73-201
17 тижнів 127 77-211
18 тижнів 133 80-220
19 тижнів 137 83-225
20 тижнів 141 86-230
21 тижнів 143 88-233
22 тижнів 145 89-235
23 тижнів 146 90-237
24 тижнів 147 90-238
25 тижнів 147 89-240
26 тижнів 147 89-242
27 тижнів 156 85-245
28 тижнів 146 86-249
29 тижнів 145 84-254
30 тижнів 145 82-258
31 тижнів 144 79-263
32 тижнів 144 77-269
33 тижнів 143 74-274
34 тижнів 142 72-278
35 тижнів 140 70-279
36 тижнів 138 68-279
37 тижнів 135 66-275
38 тижнів 132 65-269
39 тижнів 127 64-255
40 тиждень 123 63-240
41 тиждень 116 63-216
42 тижні 110 63-192