Бронхіальна астма (БА) - хронічне рецидивуюче захворювання з переважним ураженням бронхів.

Основна ознака - напади задухи і / або астматичний статус внаслідок спазму гладких м'язів бронхів, гіперсекреції, діскрініі і набряку слизової дихальних шляхів.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма з переважанням алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
О99.5 Хвороби органів дихання, які ускладнюють вагітність, народження дітей і післяпологовий період.

Епідеміологія

Захворюваність БА значно зросла в останні три десятиліття. За висновком експертів ВООЗ, бронхіальну астму відносять до числа найбільш часто зустрічаються хронічних хвороб: дане захворювання виявлено у 8-10% дорослого населення. У Росії на бронхіальну астму страждає більше 8 млн осіб. Жінки хворіють на бронхіальну астму в два рази частіше, ніж чоловіки. Як правило, бронхіальна астма проявляється в дитинстві, що призводить до зростання числа хворих дітородного віку.

ПРОФІЛАКТИКА бронхіальної астми ПРИ ВАГІТНОСТІ

Основа профілактики - обмеження впливу алергенів, що провокують захворювання (тригерів). Тригери виявляють за допомогою алергічних проб.

Заходи, спрямовані на зменшення впливу побутових алергенів:
· Використання непроникних покриттів для матраців, ковдр та подушок;
· Заміна підлогових килимів на лінолеум або дерев'яні підлоги;
· Заміна тканинної оббивки меблів на шкіряну;
· Заміна гардин на жалюзі;
· Підтримання в приміщенні низькій вологості;
· Запобігання проникнення тварин в житлові приміщення;
· Відмова від куріння.

В даний час не існує заходів профілактики бронхіальної астми, які можна було б порекомендувати в пренатальний період. Однак призначення гіпоалергенної дієти в період лактації жінкам групи ризику значно зменшує ймовірність розвитку атопічного захворювання у дитини. Вплив тютюнового диму, як у пренатальному, так і постнатальному періоді, провокує розвиток захворювань, що супроводжуються обструкцією.

скринінг

Ретельний збір анамнезу, аускультація і дослідження пікової швидкості видиху за допомогою пікфлоуметра дозволяють виявити хворих, які потребують додаткового обстеження (оцінка алергічного статусу і дослідження ФЗД).

Класифікація бронхіальної астми

Бронхіальну астму класифікують на основі етіології і тяжкості захворювання, а також тимчасових характеристик бронхіальної обструкції. У практичному відношенні найбільш зручна класифікація захворювання за ступенем тяжкості. Дану класифікацію застосовують при веденні хворих в період вагітності. На основі зазначених клінічних ознак і показників ФЗД виділені чотири ступені тяжкості стану пацієнта до початку лікування.

· Бронхіальна астма інтермітуючого (епізодичного) течії: симптоми виникають не частіше ніж один раз на тиждень, нічні симптоми не частіше двох разів на місяць, загострення короткі (від декількох годин до декількох днів), показники функцій легенів поза загостренням - в межах норми.

· Бронхіальна астма легкого персистуючого перебігу: симптоми задухи виникають частіше ніж один раз на тиждень, але рідше ніж один раз на день, загострення можуть порушувати фізичну активність і сон, добові коливання обсягу форсованого видиху за 1 с або пікової швидкості видиху складають 20-30%.

· Бронхіальна астма середньої тяжкості: симптоми хвороби проявляються щодня, загострення порушують фізичну активність і сон, нічні симптоми виникають частіше ніж один раз на тиждень, обсяг форсованого видиху або пікова швидкість видиху становить від 60 до 80% належних значень, добові коливання обсягу форсованого видиху або пікова швидкість видиху ³30%.

· Бронхіальна астма важкого перебігу: симптоми хвороби проявляються щодня, загострення і нічні симптоми часті, фізична активність обмежена, обсяг форсованого видиху або пікова швидкість видиху £ 60% від належної величини, добові коливання пікової швидкості видиху ³30%.

Якщо пацієнт вже проходить лікування, визначати тяжкість захворювання необхідно, ґрунтуючись на виявлених клінічних ознаках і кількості щодня приймаються лікарських препаратів. Якщо симптоми легкої персистуючої бронхіальної астми зберігаються, незважаючи на проведення відповідної терапії, захворювання визначають як персистирующую бронхіальну астму середньої тяжкості. Якщо на тлі лікування у хворого з'являються симптоми персистуючої бронхіальної астми середньої тяжкості, ставлять діагноз «Бронхіальна астма, важке персистуючий перебіг».

Етіологія (ПРИЧИНИ) бронхіальної астми У ВАГІТНИХ

Існують вагомі докази того, що бронхіальна астма - спадкове захворювання. Діти хворих БА страждають даним захворюванням частіше, ніж діти здорових батьків. Виділяють наступні фактори ризику розвитку БА:

· Атопия;
· Гіперреактивність дихальних шляхів, що має спадковий компонент і тісно пов'язана з рівнем IgE в плазмі крові, запаленням дихальних шляхів;
· Алергени (домашній кліщ, шерсть тварин, плісняві і дріжджові гриби, пилок рослин);
· Професійні сенсибилизирующие фактори (відомо понад 300 речовин, що мають відношення до професійної бронхіальній астмі);
· Тютюнопаління;
· Забрудненість повітря (двоокис сірки, озон, оксиди азоту);
· ГРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ УСКЛАДНЕНЬ гестації

Розвиток ускладнень вагітності та перинатальної патології пов'язано з важкістю перебігу бронхіальної астми у матері, наявністю загострень даного захворювання під час вагітності та якістю проведеної терапії. У жінок, що мали загострення бронхіальної астми під час вагітності, вірогідність виникнення перинатальної патології в три рази вище, ніж у пацієнток зі стабільним перебігом хвороби. До безпосередніх причин ускладненого перебігу вагітності у хворих на бронхіальну астму відносять:

· Зміни ФЗД (гіпоксія);
· Імунні порушення;
· Порушення гемостатичного гомеостазу;
· Метаболічні порушення.

Зміни ФВД - головна причина гіпоксії. Вони безпосередньо пов'язані з тяжкістю бронхіальної астми і якістю проведеного в період вагітності лікування. Імунні порушення сприяють розвитку аутоімунних процесів (АФС) та зниження противірусної протимікробну захисту. Перераховані особливості - головні причини часто зустрічається внутрішньоутробної інфекції у вагітних з бронхіальною астмою.

У період вагітності аутоімунні процеси, зокрема АФС, можуть викликати ураження судинного русла плаценти імунними комплексами. В результаті виникає плацентарна недостатність і затримка розвитку плода. Гіпоксія і ураження судинної стінки викликають розлад гемостатического гомеостазу (розвиток хронічного ДВС-синдрому) і порушення мікроциркуляції в плаценті. Ще одна важлива причина формування плацентарної недостатності у жінок з бронхіальною астмою - метаболічні порушення. Дослідження показали, що у хворих на бронхіальну астму посилено перекисне окислення ліпідів, знижена антиокислительная активність крові і зменшена активність внутрішньоклітинних ферментів.

Клінічна картина (симптоми) бронхіальної астми У ВАГІТНИХ

Основні клінічні ознаки бронхіальної астми:
· Напади задухи (з утрудненням видиху);
· Малопродуктивний нападоподібний кашель;
· Гучне дихання зі свистом;
· Задишка.

Ускладнення гестації

При бронхіальній астмі в більшості випадків вагітність не протипоказана. Однак при безконтрольному перебігу захворювання часті напади задухи, що викликають гіпоксію, можуть привести до розвитку ускладнень у матері і у плода. Так, у вагітних, хворих на бронхіальну астму, розвиток передчасних пологів відзначають у 14,2%, загрозу переривання вагітності - у 26%, ЗРП - у 27%, гіпотрофію плода - у 28%, гіпоксії і асфіксії плода при народженні - у 33%, гестози - у 48%. Оперативне розродження при даному захворюванні проводять в 28% випадках.

ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми ПРИ ВАГІТНОСТІ

АНАМНЕЗ

При зборі анамнезу встановлюють наявність алергічних захворювань у пацієнтки і її родичів. В ході дослідження з'ясовують особливості появи перших симптомів (пору року їх появи, зв'язок з фізичним навантаженням, дією алергенів), а також сезонність захворювання, наявність професійної шкідливості і житлово-побутових умов (наявність домашніх тварин). Необхідно уточнити частоту і тяжкість симптомів, а також ефект протиастматичного лікування.

фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ

Результати фізикального обстеження залежать від стадії хвороби. У період ремісії дослідження може не показати ніяких відхилень від норми. У період загострення виникають такі клінічні прояви: прискорене дихання, підвищення ЧСС, участь в акті дихання допоміжних м'язів. При аускультації відзначають жорстке дихання і сухі свистячі хрипи. При перкусії може бути чути коробковий звук.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для своєчасної діагностики ускладнень гестації показано визначення рівня АФП, b-ХГЛ на 17-й і 20-му тижні вагітності. Дослідження в крові гормонів фетоплацентарного комплексу (естріол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводять на 24-й і 32-му тижні вагітності.

Інструментальні ДОСЛІДЖЕННЯ

· Клінічний аналіз крові для виявлення еозинофілії.
· Виявлення підвищення вмісту IgЕ в плазмі крові.
· Дослідження мокротиння для виявлення спіралей Куршманна, кристалів Шарко-Лейдена і еозинофільних клітин.
· Дослідження ФЗД для виявлення зниження максимальної швидкості видиху, обсягу форсованого видиху і зменшення пікової швидкості видиху.
· ЕКГ для встановлення синусової тахікардії і перевантаження правих відділів серця.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з урахуванням даних анамнезу результатів алергологічного та клінічного обстеження. Диференціальна діагностика оцінки ФЗД (наявність оборотного бронхіальної обструкції) з ХОЗЛ, СН, муковісцидоз, алергічних і фиброзирующим альвеолитом, професійними захворюваннями дихальної системи.

Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ

· Важкий перебіг захворювання з вираженими ознаками інтоксикації.
· Розвиток ускладнень у вигляді бронхіту, синуситу, пневмонії, отиту і т.д.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДИАГНОЗА

Вагітність 33 тижнів. Бронхіальна астма персистуюча середнього ступеня тяжкості, нестійка ремісія. Загроза передчасних пологів.

ЛІКУВАННЯ бронхіальної астми під час вагітності

ПРОФІЛАКТИКА І ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ гестації

Профілактика ускладнень гестації у вагітних з бронхіальною астмою полягає в повноцінному лікуванні захворювання. При необхідності проводять базисну терапію з використанням інгаляційних глюкокортикостероїдів згідно
рекомендаціям групи Глобальної Ініціативи по Астмі (GINA). Обов'язково лікування хронічних вогнищ
інфекції: кольпіту, захворювань періодонта і т.д.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ гестації

Лікування ускладнень гестації по триместрах

У першому триместрі лікування бронхіальної астми при виникненні загрози переривання вагітності не має характерних особливостей. Терапію проводять за загальноприйнятими правилами. У другому і третьому триместрі лікування акушерських і перинатальних ускладнень повинно включати корекцію основного легеневого захворювання, оптимізацію окисно-відновних процесів. Для зниження інтенсивності ліпідної пероксидації, стабілізації структурно-функціональних властивостей клітинних мембран, нормалізації і поліпшення трофіки плода застосовують такі лікарські засоби:

· Фосфоліпіди + полівітаміни по 5 мл внутрішньовенно протягом 5 днів, потім по 2 таблетки 3 рази на день протягом трьох тижнів;
· вітамін Е;
· Актовегін © (400 мг внутрішньовенно 5 днів, потім по 1 таблетці 2-3 рази на день протягом двох тижнів).

Для запобігання розвитку інфекційних ускладнень проводять иммунокоррекцию:
· Імунотерапія інтерфероном-a2 (по 500 тисяч ректально двічі на добу протягом 10 днів, потім двічі на добу
через день протягом 10 днів);
· Антикоагулянтна терапія:
- гепарин натрію (для нормалізації показників гемостазу і зв'язування циркулюючих імунних комплексів);
- антиагреганти (для підвищення синтезу простацикліну судинною стінкою, що дозволяє знизити внутрисосудистую агрегаціютромбоцитів): дипиридамол 50 мг 3 рази на день, амінофілін 250 мг 2 рази на добу протягом двох тижнів.

При виявленні підвищеного рівня IgE в плазмі крові, маркерів аутоімунних процесів (вовчаковий
антикоагулянт, АТ до ХГЛ) з ознаками внутрішньоутробного страждання плода і відсутності достатнього ефекту від
консервативної терапії показано проведення лікувального плазмаферезу. Проводять 4-5 процедур 1-2 рази в тиждень з
виведенням до 30% об'єму циркулюючої плазми. Показання для стаціонарного лікування - наявність гестозу,
загрози переривання вагітності, ознак ПН, ЗРП 2-3 ступеня, гіпоксії плода, важкого загострення БА.

Лікування ускладнень під час пологів і післяпологовому періоді

Під час пологів продовжують терапію, спрямовану на поліпшення функцій фетоплацентарного комплексу. Терапія включає введення препаратів, що поліпшують плацентарний кровотік - ксантинолу нікотинат (10мл з 400мл ізотонічного розчину натрію хлориду), а також прийом пірацетаму для профілактики і лікування внутрішньоутробної гіпоксії плода (по 2 г в 200мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно). Для запобігання нападів ядухи, що провокують розвиток гіпоксії плода, під час пологів продовжують терапію бронхіальної астми з використанням інгаляційних глюкокортикоїдів. Пацієнтам, які брали системні глюкокортикостероїди, а також при нестабільному перебігу бронхіальної астми необхідно парентеральневведення преднізолону в дозі 30-60 мг (або дексаметазону в адекватній дозі) на початку першого періоду пологів, а при тривалості пологів більше 6 годин ін'єкцію глюкокортикостероїду повторюють в кінці другого періоду пологів.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Ефективність проведеної терапії оцінюють за результатами визначення в крові гормонів фетоплацентарного комплексу, УЗД гемодинаміки плода і даними КТГ.

ВИБІР ТЕРМІНУ та методу розродження

Розродження вагітних з легким перебігом захворювання при адекватному знеболюванні і корригирующей медикаментозної терапії не становить труднощів і не викликає погіршення стану хворих. У більшості пацієнток пологи закінчуються мимовільно. Серед ускладнень пологів найбільш часто спостерігають:

· Швидка течія пологів;
· Допологове вилиття ОВ;
· Аномалії родової діяльності.

У зв'язку з можливим бронхоспастичним дією метілергометріна при профілактиці кровотечі в другому періоді пологів слід віддати перевагу внутрішньовенного введення окситоцину. У вагітних з важкою БА, неконт-роліруемим перебігом БА середнього ступеня тяжкості, астматичним статусом під час даної вагітності або загостренням захворювання в кінці третього триместру розродження пов'язано з ризиком розвитку важкого загострення хвороби, гострої дихальної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії плода. З огляду на високий ризик інфікування і виникнення ускладнень, пов'язаних з операційною травмою, методом вибору при важкому захворюванні з ознаками дихальної недостатності вважають планове розродження через природні родові шляхи. При пологах через природні родові шляхи перед родостимуляції виробляють пункцію і катетеризацію епідурального простору в грудному відділі на рівні ThVIII-ThIX з введенням 0,125% розчину бупівакаїну, що дає виражений бронхолітичний ефект. Потім проводять родовозбуждение методом амниотомии. Поведінка породіллі в цей період активну. Після початку регулярної пологової діяльності здійснюють знеболювання пологів шляхом епідуральної анестезії на рівні LI-LII. Введення анестетика з пролонгованим дією в низькій концентрації не обмежує рухливість роділлі, не послабляє потуги в другому періоді пологів, має виражену бронхолітичну дію (збільшення форсованої життєвої ємкості легенів, обсягу форсованого видиху, пікової швидкості видиху) і дозволяє створити свого роду гемодинамическую захист. В результаті можливе самовільне розродження без винятку потуг у пацієнток з обструктивними порушеннями дихання. Для укорочення другого періоду пологів виробляють епізіотомія.

При відсутності достатнього досвіду або технічних можливостей проведення епідуральної анестезії на грудному рівні слід провести розродження шляхом КС. Метод вибору знеболювання при проведенні операції кесаревого розтину - епідуральна анестезія. Показання до оперативного розродження у вагітних з бронхіальною астмою - ознаки серцево-легеневої недостатності у хворих після купірування важкого тривалого загострення або астматичного статусу і наявність спонтанного пневмотораксу в анамнезі. Кесарів розтин може бути проведено за акушерськими показаннями (наприклад, наявність неспроможного рубця на матці після попереднього КС, вузький таз і т.д.).

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Терапія бронхіальної астми в період вагітності обов'язкове. Існують препарати для лікування бронхіальної астми, дозволені для застосування під час вагітності. При стабільному стані хворого і відсутності загострень захворювання вагітність і пологи протікають без ускладнень. Необхідно пройти заняття в Астма-школі або самостійно ознайомитися з матеріалами освітньої програми для пацієнтів.

Бронхіальна астма - одне з найпоширеніших захворювань легенів у вагітних. У зв'язку зі збільшенням числа людей, схильних до алергії, в останні роки почастішали випадки бронхіальної астми (від 3 до 8% в різних країнах; причому кожне десятиліття кількість таких хворих збільшується на 1-2%).
Це захворювання характеризується запаленням і тимчасової непрохідністю дихальних шляхів і виникає на тлі підвищеної збудливості дихальних шляхів у відповідь на різноманітні впливи. Бронхіальна астма може бути неалергічного походження - наприклад, після травм головного мозку або внаслідок ендокринних порушень. Проте в переважній більшості випадків бронхіальна астма є алергічним захворюванням, коли у відповідь на вплив алергену виникає спазм бронхів, що проявляється задухою.

РІЗНОВИДИ

Розрізняють інфекційно-алергічну і-алергічну форми бронхіальної астми.
Інфекційно-алергічна бронхіальна астма розвивається на тлі попередніх інфекційних захворювань дихальних шляхів (пневмонія, фарингіт, бронхіт, ангіна); в цьому випадку алергеном є мікроорганізми. Інфекційно-алергічна бронхіальна астма є найпоширенішою формою, на її частку припадає понад 2/3 всіх випадків хвороби.
При неинфекционно-алергічній формі бронхіальної астми алергеном можуть бути різні речовини як органічного, так і неорганічного походження: пилок рослин, вулична або домашній пил, перо, шерсть і лупа тварин і людини, харчові алергени (цитрусові, суниця, полуниця та ін.), лікарські речовини (антибіотики, особливо пеніцилін, вітамін В1, аспірин, пірамідон і ін.), виробничі хімічні речовини (найчастіше формалін, пестициди, ціанаміду, неорганічні солі важких металів та ін.). При виникненні неинфекционно-алергічної бронхіальної астми має значення спадкова схильність.

СИМПТОМИ

Незалежно від форми бронхіальної астми виділяють три стадії її розвитку: передастма, напади задухи і астматичний статус.
Всі форми і стадії захворювання зустрічаються і під час бере-
менности.
До передастмою відносяться хронічний астмоідний бронхіт і хронічна пневмонія з елементами бронхоспазму. Виражених нападів ядухи в цій стадії ще немає.
У початковій стадії астми напади задухи розвиваються періодично. При інфекційно-алергічній формі астми вони з'являються на тлі якого-небудь хронічного захворювання бронхів або легенів.
Напади задухи зазвичай легко розпізнати. Вони починаються частіше ночами, тривають від декількох хвилин до декількох годин. Задухи передують відчуття дряпання в горлі, чхання, нежить, утруднення в грудній клітці. Напад починається з наполегливої \u200b\u200bприступообразного кашлю, мокротиння немає. З'являється різке утруднення видиху, утруднення в грудях, закладеність носа. Жінка сідає, напружує всі м'язи грудної клітки, шиї, плечового пояса, щоб видихнути повітря. Дихання стає шумним, свистячим, хрипким, чутним на відстані. Спочатку дихання прискорене, потім стає рідше - до 10 дихальних рухів в хвилину. Особа набуває синюшного відтінку. Шкіра покрита потом. До кінця нападу починає відділятися мокротиння, яка стає все більш рідкої і щедрою.
Астматичний статус - це стан, при якому важкий приступ задухи не припиняється протягом багатьох годин або декількох діб. В цьому випадку ті ліки, які зазвичай приймає хвора, виявляються неефективними.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ

При розвитку вагітності у жінок з бронхіальною астмою відбуваються патологічні зрушення в імунній системі, які надають негативний вплив як на перебіг хвороби, так і на перебіг вагітності.
Бронхіальна астма зазвичай починається до вагітності, але може вперше з'явитися і під час неї. У деяких з таких жінок матері також страждали на бронхіальну астму. У одних хворих напади задухи розвиваються на початку вагітності, у інших - в другій половині. Астма, що виникла на початку вагітності, подібно раннього токсикозу, може зникнути до кінця першої її половини. У цих випадках прогноз для матері і плоду зазвичай цілком сприятливий.
Бронхіальна астма, що почалася до вагітності, під час неї може протікати по-різному. За деякими даними, під час вагітності у 20% хворих зберігається той же стан, що було до вагітності, у 10% настає поліпшення, а у більшості жінок (70%) захворювання протікає важче, причому переважають середньотяжкі і важкі форми загострення з щоденними неодноразовими нападами задухи, періодичними астматичними станами, нестійким ефектом лікування.
Перебіг астми зазвичай погіршується вже в I триместрі вагітності. У другій її половині захворювання протікає легше. Якщо погіршення або поліпшення стану виникло при попередній вагітності, то його можна очікувати і при наступних.
Напади бронхіальної астми під час пологів рідкісні, особливо при профілактичному застосуванні в цей період глюкокортикоїдних препаратів (преднізолон, гідрокортизон) або бронхолітичних засобів (еуфілін, ефедрин).
Після пологів перебіг бронхіальної астми поліпшується у 25% жінок (це хворі з легкою формою захворювання). У 50% жінок стан не змінюється, у 25% - погіршується, вони змушені постійно приймати преднізолон, причому дозу доводиться збільшувати.
У хворих на бронхіальну астму частіше, ніж у здорових жінок, розвиваються ранній токсикоз (у 37%), загроза переривання вагітності (у 26%), порушення родової діяльності (у 19%), швидкі і стрімкі пологи, наслідком чого є високий родової травматизм ( у 23%), можуть народитися недоношені і маловагі діти. У вагітних з важкою формою бронхіальної астми відзначається високий відсоток мимовільних викиднів, передчасних пологів і операцій кесаревого розтину. Випадки загибелі плоду до і під час пологів відзначаються лише при тяжкому перебігу захворювання і неадекватному лікуванні астматичних станів.
Хвороба матері може вплинути на здоров'я дитини. У 5% дітей астма розвивається в перший рік життя, у 58% - в наступні роки. У новонароджених першого року життя часто виникають хвороби верхніх дихальних шляхів.
Післяпологовий період у 15% породіль, хворих на бронхіальну астму, супроводжується загостренням основного захворювання.
Хворі на бронхіальну астму при доношеною вагітності зазвичай народжують через природні родові шляхи, так як напади задухи в пологах неважко запобігти. Часті напади задухи і астматичні стани, що спостерігалися під час вагітності, неефективність проведеного лікування служать показанням для дострокового розродження в 37-38 тижнів вагітності.

ЛІКУВАННЯ бронхіальної астми під час вагітності

При лікуванні бронхіальної астми у вагітних слід мати на увазі, що всі використовувані для цієї мети препарати проходять через плаценту і можуть завдати шкоди плоду, а оскільки плід часто знаходиться в стані гіпоксії (кисневого голодування), слід вводити мінімальну кількість ліків. Якщо протягом астми під час вагітності не погіршується, потреби в лікарської терапії немає. При легкому загостренні захворювання можна обмежитися гірчичниками, банками, інгаляціями фізіологічного розчину. Разом з тим слід мати на увазі, що важка і погано леченная астма представляє набагато більшу небезпеку для плода, ніж лікарська терапія, яка використовується для її лікування. Але у всіх випадках вагітна, яка страждає на бронхіальну астму, повинна застосовувати ліки тільки за призначенням лікаря.
Основне лікування бронхіальної астми включає бронхорасширяющие (симпатоміметики, ксантіновие похідні) та протизапальні (интал і глюкокортикоїди) кошти.
Найбільш широко застосовуються препарати з групи симпатоміметиків. До них відносяться изадрин, еуспірана, новодрин. Їх побічною дією є почастішання серцебиття. Краще користуватися так званими селективними симпатомиметиками; вони викликають розслаблення бронхів, але це не супроводжується серцебиттям. Це такі препарати, як сальбутамол, бриканил, сальметерол, беротек, алупент (астмопент). При інгаляційному застосуванні симпатоміметики діють швидше і сильніше, тому при нападі ядухи роблять 1-2 вдихи з інгалятора. Але ці ліки можуть застосовуватися і як профілактичні засоби.
До симпатомиметикам відноситься також адреналін. Його ін'єкція здатна швидко ліквідувати напад задухи, але він може викликати спазм периферичних судин у жінки і плоду, погіршити матково-плацентарний кровотік. Ефедрин не протипоказаний під час вагітності, але він малоефективний.
Цікаво, що симпатомиметики знайшли широке застосування в акушерстві для лікування невиношування вагітності. Додатковим сприятливим ефектом цих препаратів є профілактика дистрес-синдрому - порушень дихання у новонароджених.
Метилксантини - найкращі засоби лікування астми під час вагітності. Еуфілін при важких нападах задухи вводять внутрішньовенно. Як профілактичний засіб застосовують еуфілін в таблетках. Останнім часом все більшого поширення набувають ксантіни продовженого дії - похідні теофіліну, наприклад теопек. Препарати теофіліну благотворно впливають на організм вагітної жінки. Вони покращують матково-плацентарний кровообіг і можуть застосовуватися для профілактики дистрес-синдрому у новонароджених. Ці препарати збільшують нирковий і коронарний кровотік, знижують тиск в легеневій артерії.
Интал застосовується після 3 місяців вагітності при неинфекционно-алергічної формі захворювання. При тяжкому перебігу хвороби і астматичному стані цей препарат не призначається. Интал використовується тільки для профілактики бронхоспазму, але не для лікування вже розвилися нападів астми: це може привести до посилення задухи. Приймають інтал у вигляді інгаляцій.
Серед вагітних жінок все частіше зустрічаються хворі на важку форму бронхіальної астми, вимушені отримувати гормонотерапію. Зазвичай вони негативно ставляться до прийому глюкокортикоїдних гормонів. Однак під час вагітності небезпека, пов'язана з введенням глюкокортикоїдів, менше, ніж небезпека розвитку гіпоксемії - нестачі кисню в крові, від якого дуже серйозно страждає плід.
Лікування преднізолоном повинно проводитися обов'язково під наглядом лікаря, який встановлює початкову дозу, достатню, щоб за короткий термін (1-2 дні) ліквідувати загострення астми, а потім призначає нижчу підтримуючу дозу. В останні два дні лікування до таблеткам преднізолону додають інгаляції Бекотид (бекламід) - глюкокортикоїду, який надає місцеве дію на дихальні шляхи. Цей препарат нешкідливий. Він не припиняє розвинувся напад ядухи, а служить профілактичним засобом. Інгаляційні глюкокортикоїди є в даний час найбільш ефективними протизапальними препаратами для лікування і профілактики бронхіальної астми. При загостреннях астми, не чекаючи розвитку важких нападів, дозу глюкокортикоїдів слід збільшити. Для плода застосовуються дози не є небезпечними.
Холинолитики - кошти, які зменшують звуження бронхів. Атропін вводять підшкірно при нападі ядухи. Платифиллин призначають в порошках профілактично або для припинення нападу бронхіальної астми - підшкірно. Атровент - похідне атропіну, але з менш вираженим впливом на інші органи (серце, очі, кишечник, слинні залози), з чим пов'язана його краща переносимість. Беродуал містить атровент і беротек, про який згадувалося вище. Він застосовується для придушення гострих нападів ядухи і для лікування хронічної бронхіальної астми.
Добре відомі спазмолітики папаверин і но-шпа надають помірне бронхорозширюючудію і можуть використовуватися для придушення легких нападів ядухи.
При інфекційно-алергічної бронхіальної астми потрібно стимулювати виведення мокротиння з бронхів. Важливі регулярні заняття дихальною гімнастикою, туалет порожнини носа і слизової оболонки рота. Відхаркувальні засоби служать в якості розріджують мокротиння і сприяють виведенню вмісту бронхів; вони зволожують слизову, стимулюють відкашлювання. Для цієї мети можуть служити:
1) інгаляції води (водопровідної або морської), фізіологічного розчину, розчину соди, підігрітих до 37 ° С;
2) бромгексин (бисольвон), мукосольвін (у вигляді інгаляцій),
3) амброксол.
3% -ний розчин йодиду калію і солутан (містить йод) вагітним протипоказані. Можуть застосовуватися відхаркувальні мікстура з алтейним коренем, терпингидрат в таблетках.
Корисно пити лікарських зборів (якщо у вас немає непереносимості на компоненти збору), наприклад, з трави багна (200 г), трави материнки (100 г), листя кропиви (50 г), березових бруньок (50 г). Їх потрібно подрібнити, змішати. 2 столові ложки збору залити 500 мл окропу, кип'ятити 10 хв., Потім настоювати 30 хв. Пити по 1/2 склянки 3 рази на день.
Рецепт іншого збору: листя подорожника (200 г), листя звіробою (200 г), квітки липи (200 г) подрібнити і змішати. 2 столових ложки збору залити 500 мл окропу, настоювати 5-6 год. Пити по 1/2 склянки 3 рази на день перед їжею в теплому вигляді.
Антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин та ін.) Показані тільки при легких формах неинфекционно-алергічної астми; при інфекційно-алергічної формі астми вони шкідливі, т. к. сприяють згущення секрету бронхіальних залоз.
У лікуванні бронхіальної астми у вагітних можливе використання фізичних методів: лікувальна фізкультура, комплекс гімнастичних вправ, який полегшує відкашлювання, плавання, індуктотермія (прогрівання) області наднирників, голкорефлексотерапія.
Під час пологів лікування бронхіальної астми не припиняється. Жінці дають зволожений кисень, триває лікарська терапія.
Лікування астматичного статусу має здійснюватися обов'язково в стаціонарі у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ

Необхідно, щоб хвора усунула фактори ризику загострення хвороби. При цьому дуже важливо видалення алергену. Це досягається вологим прибиранням приміщення, винятком з їжі продуктів, що викликають алергію (апельсини, грейпфрути, яйця, горіхи та ін.), І неспецифічних харчових подразників (перець, гірчиця, гострі і солоні страви).
У ряді випадків хворий необхідно змінити роботу, якщо вона пов'язана з хімічними речовинами, що грають роль алергенів (хімікатами, антибіотиками та ін.).
Вагітні, хворі на бронхіальну астму, повинні знаходитись на диспансерному обліку у терапевта жіночої консультації. Кожне «застуда» захворювання є показанням для лікування антибіотиками, фізіотерапевтичними процедурами, відхаркувальні засоби, для профілактичного призначення препаратів, що розширюють бронхи, або для збільшення їх дози. При загостренні астми на будь-якому терміні вагітності проводиться госпіталізація, краще - в терапевтичний стаціонар, а при симптомах загрози переривання вагітності і за два тижні до терміну пологів - в пологовий будинок для підготовки до пологів.
Бронхіальна астма, навіть її гормонозалежної форми, не є протипоказанням для вагітності, так як піддається медикаментозно-гормональної терапії. Тільки при повторюваних астматичних станах може виникнути питання про аборт в ранні терміни вагітності або про дострокове пологах хворий.

Вагітні, хворі на бронхіальну астму, повинні регулярно спостерігатися у акушера і терапевта жіночої консультації. Лікування астми - складне, і їм повинен керувати лікар.

З бронхіальною астмою до сих пір пов'язано чимало страхів і хибних уявлень, і це призводить до помилкового підходу: одні жінки бояться вагітності і сумніваються у своєму праві мати дітей, інші надмірно покладаються на природу і припиняють лікування під час вагітності, вважаючи будь-які препарати безумовно шкідливими в цей період життя. Можливо, вся справа в тому, що сучасні методи лікування астми ще дуже молоді: їм трохи більше 12 років. У пам'яті людей ще живі часи, коли астма була лякаючим і нерідко інвалідизуючим захворюванням. Зараз стан речей змінилося, нові дані про природу захворювання призвели до створення нових препаратів і розробці методів контролювання захворювання.

Хвороба під назвою астма

Бронхіальна астма - широко поширене захворювання, відоме з глибокої давнини і описане ще Гіппократом, Авиценной і іншими найбільшими лікарями минулого. Однак в 20 столітті число хворих на астму різко збільшилася. Не останню роль в цьому відіграють екологія, зміни в харчуванні, куріння і багато іншого. На даний момент вдалося встановити ряд зовнішніх і внутрішніх факторів ризику розвитку захворювання. Найбільш важливий з внутрішніх факторів - атопия. Це спадкова здатність організму відповідати на впливу алергенів виробленням надмірної кількості імуноглобуліну Е - «провокатора» алергічних реакцій, що проявляються негайно і бурхливо після контакту з алергеном. Серед зовнішніх факторів ризику слід зазначити контакт з алергенами навколишнього середовища, а також речовинами, що забруднюють повітря, і в першу чергу з тютюновим димом. Активне і пасивне куріння багаторазово підвищує ризик розвитку астми. Хвороба може початися в ранньому дитинстві, але може - в будь-якому віці, і спровокувати її початок може вірусна інфекція, поява в будинку тварини, зміна місця проживання, емоційний стрес і т.п.

До недавнього часу вважалося, що в основі хвороби лежить спазм бронхів з розвитком нападів ядухи, тому лікування зводилося до призначення бронхорасширяющих препаратів. І лише на початку 90-х років сформувалося уявлення про бронхіальній астмі як про картині хронічного запалення захворюванні, першопричиною всіх симптомів якого є особливе хронічне імунне запалення в бронхах, що зберігається при будь-якого ступеня тяжкості хвороби і навіть поза загострень. Розуміння природи захворювання змінило принципи лікування та профілактики: основою лікування астми стали інгаляційні протизапальні препарати.

Власне кажучи, всі основні проблеми вагітних з астмою пов'язані не з фактом наявності бронхіальної астми, а з поганим контролем її. Найбільший ризик для плоду представляє гіпоксія (недостатня кількість кисню в крові), яка виникає через неконтрольоване перебігу бронхіальної астми. Якщо розвивається задуха, не тільки вагітна жінка відчуває утруднення дихання, але і майбутня дитина страждає від нестачі кисню (гіпоксії). Саме гіпоксія може перешкодити нормальному розвитку плоду, а в уразливі періоди навіть порушити нормальну закладку органів. Щоб народити здорову дитину, необхідно отримувати лікування, відповідне тяжкості захворювання, щоб не допустити почастішання появи симптомів і розвитку гіпоксії. Тому необхідно лікувати астму під час вагітності. Прогноз для дітей, народжених матерями з добре контрольованою астмою, можна порівняти з прогнозом у дітей, чиї матері не хворіють на астму.

Під час вагітності тяжкість бронхіальної астми нерідко змінюється. Вважається, що приблизно у третини вагітних перебіг астми поліпшується, у третини - погіршується і у третини залишається без змін. Але строгі наукові дослідження менш оптимістичні: поліпшення перебігу астми наступає тільки в 14% випадків. Тому не варто покладатися на цей шанс в надії, що всі проблеми вирішаться самі собою. Доля вагітної жінки і майбутньої дитини в її власних руках - і в руках її лікаря.

Підготовка до вагітності

Вагітність при бронхіальній астмі слід планувати. Ще до її початку необхідно відвідати пульмонолога для підбору планової терапії, навчання техніці інгаляцій і методам самоконтролю, а також алерголога для визначення причинно-значущих алергенів. Важливу роль відіграє навчання пацієнтки: розуміння природи захворювання, інформованість, вміння правильно застосовувати препарати і наявність навичок самоконтролю - необхідні умови успішного лікування. При багатьох поліклініках, лікарнях і центрах працюють Астма-школи і аллергошколе.

Вагітна жінка з астмою потребує більш ретельного нагляду лікаря, ніж до вагітності. Не слід застосовувати ніякі ліки, навіть вітаміни, не порадившись з лікарем. При наявності супутніх захворювань, які потребують лікування (наприклад, гіпертонічної хвороби), потрібна консультація відповідного фахівця для корекції терапії з урахуванням вагітності.

Паління - бій!

Вагітним жінкам категорично не можна курити! Необхідно також ретельно уникати будь-якого контакту з тютюновим димом. Перебування в накуреній атмосференаносітколоссальнийвред і жінці і її майбутній дитині. Навіть якщо в родині курить лише батько, ймовірність розвитку астми у схильного до неї дитини підвищується в 3-4 рази.

Обмеження контакту з алергенами

У молодих людей в більшості випадків одним з основних чинників, що провокують захворювання, є алергени. Зменшення або, якщо можливо, повне виключення контакту з ними дозволяє домогтися поліпшення перебігу захворювання та зниження ризику загострень при тому ж або навіть меншому обсязі лікарської терапії, що особливо важливо при вагітності.

Сучасне житло, як правило, перевантажено предметами, що накопичують пил. Домашній пил - цілий комплекс алергенів. До її складу входять текстильні волокна, частинки відмерлої шкіри (спущений епідерміс) людини і домашніх тварин, цвілеві грибки, алергени тарганів і найдрібніших павукоподібних, які живуть в пилу, - кліщів домашнього пилу. Нагромадження м'яких меблів, килими, штори, стопки книг, старі газети, розкидана одяг служать нескінченним резервуаром алергенів. Висновок простий: слід зменшити кількість предметів, які збирають пил. Кількість м'яких меблів треба звести до мінімуму, килими прибрати, замість штор повісити вертикальні жалюзі, книги і дрібнички зберігати на засклених полицях.

Зайве сухе повітря в будинку призведе до сухості слизових і збільшення кількості пилу в повітрі, занадто вологий створює умови для розмноження цвілевих грибків і кліщів домашнього пилу - основного джерела побутових алергенів. Оптимальний рівень вологості становить 40-50%.

Для очищення повітря від пилу і алергенів створені спеціальні прилади - очищувачі повітря. Рекомендується застосовувати очисники з фільтрами НЕРА (англійське скорочення, яке в перекладі означає «високоефективний фільтр для затримки часток») і їх різними модифікаціями: РгоНЕРА, ULPA та ін. В деяких моделях використовуються високоефективні фотокаталітичні фільтри. Прилади, які не мають фільтрів і очищають повітря тільки за рахунок іонізації, застосовувати не слід: при їх роботі утворюється озон - хімічно активне і токсична у великих дозах з'єднання, що надає дратівливу і шкідливу дію на органи дихання і небезпечне при легеневих захворюваннях взагалі, а для вагітних жінок і маленьких дітей - особливо.

Якщо жінка сама проводить прибирання, вона повинна надягати респіратор, що захищає від пилу і алергенів. Щоденне вологе прибирання не втратила актуальності, але без пилососа в сучасному будинку не обійтися. При цьому слід віддати перевагу пилососи з НЕРА-фільтрами, спеціально розроблені для потреб алергіків: звичайний пилосос затримує лише велику пил, а дрібні частки і алергени «проскакують» його наскрізь і знову потрапляють в повітря.

Постіль, яка для здорової людини служить місцем відпочинку, для алергіка перетворюється на основне джерело алергенів. У звичайних подушках, матрацах і ковдрах накопичується пил, вовняні і пухоперових наповнювачі служать відмінним живильним середовищем для розвитку і розмноження цвілевих грибків і кліщів домашнього пилу - основних джерел домашніх алергенів. Постільні приналежності треба замінити на спеціальні гіпоалергенні - з легких і повітряних сучасних матеріалів (поліестеру, гіпоалергенної целюлози та ін.). Наповнювачі, в яких для скріплення волокон застосовувався клей або латекс (наприклад, синтепон), використовувати не слід.

За постільними речами необхідний і належний догляд: регулярне збивання і провітрювання, часте прання при температурі 60 ° С і вище (в ідеалі 1 раз в тиждень). Сучасні наповнювачі легко стираються і відновлюють форму після багаторазового прання. Щоб зменшити частоту прання, а також для прання речей, які не витримують високої температури, розроблені спеціальні добавки для знищення кліщів домашнього пилу (акарициди) і усунення основних алергенів. Аналогічні засоби у вигляді спреїв призначені для обробки м'яких меблів і текстильних виробів.

Розроблено акарициди хімічного (Акаросан, АКАР), рослинного (Мілбіол) походження і комплексної дії (Allcrgoff, що поєднує рослинні, хімічні і біологічні засоби боротьби з кліщем), а також кошти на рослинній основі для нейтралізації алергенів кліща, домашніх тварин і цвілевих грибків (Mite -NIX). Ще більш високий рівень захисту від алергенів забезпечують протидії алергенні захисні чохли на подушку, матрац і ковдру. Вони зроблені зі спеціальної тканини щільного переплетення, вільно пропускає повітря і водяні пари, але непроникною навіть для дрібних частинок пилу. Крім того, влітку корисно просушувати постільні приналежності під прямими сонячними променями, взимку - проморожувати при низькій температурі.

види астми

Існує багато класифікацій бронхіальної астми, що враховують особливості її перебігу, але основна і найсучасніша з них - в залежності від ступеня тяжкості. Виділяють легку интермиттирующую (епізодичну), легку персистуючу (з легкими, але регулярними симптомами), середньотяжкі і тяжкі бронхіальну астму. Ця класифікація відображає ступінь активності хронічного запалення і дозволяє підібрати необхідний обсяг протизапальної терапії. В арсеналі медицини сьогодні є досить ефективні засоби для досягнення контролю над захворюванням. завдяки сучасним підходам до лікування навіть недоречно стало говорити, що від астми страждають. Швидше можна говорити про проблеми, що виникають у людини з діагнозом «бронхіальна астма».

Лікування бронхіальної астми при вагітності

Багато вагітні намагаються уникати прийому лікарських препаратів. Але лікувати астму необхідно: шкоду, яку завдає важке неконтрольоване захворювання і викликана ним гіпоксія (недолік кисню) плоду, незрівнянно вищий, ніж можливі побічні ефекти лікарських препаратів. Не кажучи вже про те, що допустити загострення астми - значить, створити величезний ризик для життя самої жінки.

При лікуванні астми перевага віддається топическим (местнодействующіх) інгаляційним препаратам, що володіють максимальною ефективністю в бронхах при мінімальній концентрації препарату в крові. Рекомендується застосовувати інгалятори, що не містять фреон (в цьому випадку на інгалятори є напис «не містить фреон», до назви ліків може додаватися «ЕКО» або «Н»), Дозовані аерозольні інгалятори слід застосовувати з спейсерів (допоміжним пристроєм для інгаляцій - камерою, в яку надходить аерозоль з балончика, перш ніж її вдихне пацієнт). Спейсер підвищує ефективність інгаляції, усуваючи проблеми з правильністю виконання інгаляційного маневру, і знижує ризик побічних ефектів, пов'язаних з осіданням аерозолю в роті і горлі.

Планова терапія (базисна терапія для контролю захворювання). Як вже говорилося вище, в основі всіх симптомів астми лежить хронічне запалення в бронхах, і якщо боротися тільки з симптомами, а не з їх причиною, захворювання буде прогресувати. Тому при лікуванні астми призначається планова (базисна) терапія, обсяг якої визначає лікар залежно від ступеня тяжкості перебігу астми. Вона включає в себе препарати, які потрібно застосовувати систематично, щодня, незалежно від того, як себе почуває пацієнтка і чи є симптоми. Адекватна базисна терапія значно знижує ризик загострень, дозволяє звести до мінімуму потребу в препаратах для полегшення симптомів і попередити виникнення гіпоксії плода, тобто сприяє нормальному перебігу вагітності і нормальному розвитку дитини. Базисна терапія не припиняється навіть під час пологів, щоб уникнути загострення астми.

Кромони (ІНТАЛ, тайлед) застосовуються тільки при легкій астмі. Якщо препарат призначається вперше під час вагітності, застосовують кромогликат натрію (ІНТАЛ). Якщо кромони не забезпечують адекватний контроль захворювання, вони повинні бути замінені на інгаляційні гормональні препарати. Призначення останніх при вагітності має свої особливості. Якщо препарат повинен бути призначений вперше, вважають за краще будесонід або BEKJ1O-метазона. Якщо ж до вагітності астма успішно контролювалася іншим інгаляційним гормональним препаратом, можливе продовження цієї терапії. Препарати призначає лікар індивідуально, враховуючи не тільки клініку захворювання, але і дані пікфлоуметріі.

Пікфлоуметрія і План дій при астмі. Для самоконтролю при астмі розроблений прилад, який називається пікфлоуметра. Реєстрований їм показник - пікова швидкість видиху, скорочено ПСВ-дозволяє в домашніх умовах стежити за станом захворювання. На дані ПСВ орієнтуються і при складанні Плану дій при астмі - докладних рекомендацій лікаря, в яких розписана базисна терапія і необхідні дії при змінах стану.

Вимірювати ПСВ слід 2 рази на день, вранці і ввечері, до застосування препаратів. Дані записуються у вигляді графіка. Насторожує симптомом є «ранкові провали» - періодично реєструються низькі показники в ранкові години. Це рання ознака погіршення контролю астми, випереджаюче поява симптомів, і якщо вчасно вжити заходів, можна уникнути розвитку загострення.

Препарати для полегшення симптомів. Вагітна жінка не повинна терпіти або перечікувати напади задухи, щоб недолік кисню в крові не пошкодив розвитку майбутньої дитини. А значить, необхідний препарат для полегшення симптомів астми. З цією метою застосовують селективні інгаляційні 32-агоністи з швидким початком дії. У Росії частіше застосовується сальбутамол (Сальбутамол, Вентолін і ін.). Частота застосування бронхолітиків (препаратів, що розширюють бронхи) є важливим показником контролю астми. При збільшенні потреби в них слід звернутися до пульмонолога для посилення планової (базисної) терапії для контролю захворювання.

При вагітності абсолютно протипоказано застосування будь-яких препаратів ефедрину (теофедрин, порошки по Когану і т.д.), оскільки ефедрин викликає звуження судин матки і погіршує гіпоксію плода.

Лікування загострень. Найголовніше - постаратися загострень не допустити. Але загострення все ж трапляються, і найчастішою їх причиною є ГРВІ. Поряд з небезпекою для матері загострення становить серйозну загрозу для плода, тому затримка з лікуванням неприпустима. При лікуванні загострень застосовують інгаляційної терапію за допомогою небулайзера - спеціального приладу, що перетворює рідке ліки в мелкодіc перснів аерозоль. Початковий етап лікування полягає в застосуванні бронхорасширяющих препаратів; в нашій країні препаратом вибору є сальбутамол. Для боротьби з гіпоксією плода призначають кисень. При загостренні може знадобитися призначення системних гормональних препаратів, при цьому вважають за краще ПРЕДНІЗОЛОН або МЕТІЛПРЕД-НІЗОЛОН і уникають застосовувати трімцінолон (полькортолон) через ризик впливу на м'язову систему матері і плоду, а також дексаметазон і бетаметазон. І в зв'язку з астмою, і при алергії під час вагітності категорично виключено застосування депонованих форм системних гормонів тривалої дії - кеналога, дипроспан.

Чи буде здоровим малюк?

Будь-яку жінку турбує здоров'я її майбутньої дитини, і в розвитку бронхіальної астми, безумовно, беруть участь фактори, що передаються у спадок. Треба відразу зазначити, що мова не йде про неодмінну передачу у спадок саме бронхіальної астми, а про загальний ризик розвитку алергічного захворювання. Але в реалізації цього ризику відіграють роль і інші фактори: екологія житла, контакт з тютюновим димом, вигодовування і т.д. Грудного вигодовування надається особливе значення: годувати дитину грудьми потрібно як мінімум до 6 місяців. Але при цьому сама жінка повинна дотримуватися гіпоалергенної дієти і отримати у фахівця рекомендації щодо застосування ліків в період годування груддю.

- найпоширеніше захворювання органів дихання у вагітних. Воно зустрічається приблизно у кожної сотої жінки, яка виношує дитину.
У нашій статті ми розповімо про вплив астми на розвиток плода і перебіг вагітності, про те, як саме захворювання змінюється в цей важливий період життя жінки, нагадаємо основні рекомендації з ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду, поговоримо про лікування астми під час вагітності і періоду грудного вигодовування.

Дуже важливо при виношуванні дитини постійно спостерігати вагітну жінку і контролювати її стан. При плануванні вагітності або хоча б на її ранніх термінах необхідно вжити всіх заходів по досягненню контролю над захворюванням. До них відноситься як підбір терапії, так і алергенів. Пацієнтка повинна дотримуватися, ні в якому разі не курити і не піддаватися дії тютюнового диму.
Перед настанням запланованої вагітності жінка повинна пройти вакцинацію проти грипу, пневмококової та гемофільної інфекції типу b. Бажана також вакцинопрофілактика краснухи, кору, епідемічного паротиту, гепатиту В, дифтерії та правця, поліомієліту. Така вакцинація починається за 3 місяці до передбачуваного зачаття і проводиться поетапно під наглядом лікаря.

Вплив астми на перебіг вагітності

Стан плоду потрібно регулярно контролювати

Астма не протипоказання для вагітності. При належному контролі захворювання жінка здатна виносити і народити здорового малюка.
Якщо ж лікування хвороби не досягає мети, і жінка змушена користуватися для зняття нападів ядухи, то в її крові знижується кількість кисню і зростає рівень вуглекислого газу. Розвивається, звужуються судини плаценти. В результаті кисневе голодування відчуває плід.
В результаті у жінок з поганим збільшується ризик розвитку наступних ускладнень:

  • ранній токсикоз;
  • гестоз;
  • фетоплацентарна недостатність;
  • загроза переривання вагітності;
  • передчасні роди.

Ці ускладнення частіше виникають у пацієнток з важким ступенем захворювання. Народжені в таких умовах діти в половині випадків страждають на алергічні захворювання, в тому числі і атопічний астмою. Крім того, підвищується ймовірність народження дитини з низькою масою тіла, пороками розвитку, порушеннями роботи нервової системи, асфіксією (відсутністю самостійного дихання). Особливо часто діти страждають при загостреннях астми під час вагітності і прийомі матір'ю великих доз системних глюкокортикоїдів.
В подальшому такі діти частіше хворіють на простудні захворювання, бронхіти, запалення легенів. Вони можуть трохи відставати у фізичному і розумовому розвитку від однолітків.

Вплив вагітності на перебіг астми

Перебіг астми у вагітної може змінитися

У період виношування дитини дихальна система жінки змінюється. У першому триместрі збільшується вміст прогестерону, а також вуглекислого газу в крові, що викликає почастішання дихання - гіпервентиляцію. У більш пізніх термінах задишка має механічний характер і пов'язана з піднялася діафрагмою. Під час вагітності підвищується тиск в системі легеневої артерії. Всі ці фактори призводять до зменшення життєвої ємкості легенів і уповільнюють швидкість форсованого видиху за секунду, тобто погіршують показники спірометрії у хворих. Таким чином, виникає фізіологічне погіршення функції зовнішнього дихання, яке буває важко відрізнити від зниження контролю над астмою.
У будь-якої вагітної жінки може з'явитися набряк слизової оболонки носа, трахеї, бронхів. У хворих з астмою це може викликати напад задухи.
Багато пацієнток припиняють під час вагітності використання, побоюючись шкідливого впливу їх на плід. Це дуже небезпечно, так як набагато більшої шкоди дитині принесе загострення астми при відміні лікування.
Ознаки захворювання можуть вперше з'явитися під час вагітності. Надалі вони або проходять після пологів, або перетворюються в справжню атопічну астму.
У другій половині вагітності самопочуття пацієнтки часто стає краще. Це пов'язано з підвищенням в її крові рівня прогестерону, що розширює бронхи. Крім того, плацента сама починає виробляти глюкокортикоїди, що володіють протизапальним ефектом.
В цілому поліпшення перебігу хвороби під час вагітності відзначається у 20 - 70% жінок, погіршення - у 20 - 40%. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби шанси на зміну стану в ту чи іншу сторону рівні: у 12 - 20% хворих хвороба відступає, і у такої ж кількості жінок прогресує. Варто відзначити, що почалася під час вагітності астма зазвичай не діагностується на ранніх термінах, коли її прояви відносять до фізіологічної задишки вагітних. Вперше ставлять діагноз і призначають лікування жінці вже в третьому триместрі, що несприятливо позначається на перебігу вагітності і пологів.

Лікування астми у вагітних

Лікування повинно бути постійним

Хворі з астмою обов'язково оглядаються пульмонологом в 18 - 20 тижнів, 28 - 30 тижнів і перед пологами, а в разі необхідності - і частіше. Рекомендується підтримувати функцію дихання близькою до норми, щодня проводити. Для оцінки стану плода необхідно регулярно проводити ультразвукове дослідження плода і допплерометрию судин матки і плаценти.
проводиться в залежності від тяжкості захворювання. Застосовуються звичайні препарати без будь-яких обмежень:

  • (Фенотерол);
  • ипратропия бромід в комбінації з фенотеролом;
  • (Найкраще будесонид);
  • препарати теофіліну для внутрішньовенного введення - переважно при загостреннях астми;
  • при тяжкому перебігу хвороби можна з обережністю призначати системні глюкокортикоїди (переважно преднізолон);
  • якщо до вагітності пацієнтці добре допомагали антагоністи лейкотрієнів, вони можуть бути призначені і під час виношування дитини.

Лікування загострень астми у вагітних проводиться за тими ж правилами, що і поза цього стану:

  • при необхідності призначаються системні;
  • при важкому загостренні показано лікування в стаціонарі пульмонологічного профілю або у відділенні екстрагенітальної патології;
  • повинна застосовуватися киснева для підтримки сатурації кисню в крові не нижче 94%;
  • якщо виникає необхідність, жінку переводять у відділення інтенсивної терапії;
  • під час лікування обов'язково спостерігають за станом плода.

Під час пологів напади астми виникають рідко. Жінка повинна отримувати звичайні для неї препарати без обмежень. Якщо астма під хорошим контролем, загострення немає, то сама по собі вона не є показанням до кесаревого розтину. При необхідності анестезії краще НЕ інгаляційний наркоз, а регіональна блокада.
Якщо жінка отримувала під час вагітності системні глюкокортикостероїди в дозі більше 7,5 мг преднізолону, то під час пологів ці таблетки їй скасовують, замінюючи на ін'єкції гідрокортизону.
Після пологів пацієнтці рекомендується продовжувати базисну терапію. Грудне вигодовування не тільки не заборонено, воно є кращим і для матері, і для дитини.


Для цитування:Ігнатова Г.Л., Антонов В.М. Бронхіальна астма у вагітних // РМЗ. Рівненська газета. 2015. №4. С. 224

Захворюваність на бронхіальну астму (БА) в світі становить від 4 до 10% населення; в Російської Федерації поширеність серед дорослих коливається від 2,2 до 5-7%, в дитячій популяції цей показник становить близько 10%. У вагітних БА є найпоширенішим захворюванням легеневої системи, частота діагностики якої в світі коливається від 1 до 4%, в Росії - від 0,4 до 1%. В останні роки були розроблені стандартні міжнародні критерії діагностики та методи фармакотерапії, що дозволяють в значній мірі підвищити ефективність лікування хворих на бронхіальну астму і поліпшити їх якість життя (Глобальна ініціатива з профілактики та лікування бронхіальної астми (GINA), 2014 року). Однак сучасна фармакотерапія та моніторинг БА у вагітних є більш складними завданнями, оскільки мають на меті не тільки збереження здоров'я матері, але і запобігання несприятливого впливу ускладнень захворювання і побічних ефектів лікування на плід.

Вагітність по-різному впливає на перебіг БА. Зміни перебігу захворювання коливаються в досить широких межах: поліпшення - у 18-69% жінок, погіршення - у 22-44%, відсутність впливу вагітності на перебіг БА виявлено в 27-43% випадків. Це пояснюється, з одного боку, різноспрямованою динамікою у хворих з різним ступенем тяжкості БА (при легкого та середнього ступеня тяжкості погіршення перебігу БА спостерігається у 15-22%, поліпшення - у 12-22%), з іншого боку - недостатньою діагностикою і не завжди правильної терапією. На практиці БА досить часто діагностується лише на пізніх стадіях захворювання. Крім того, якщо її початок збігається з гестаційним періодом, то захворювання може залишитися нерозпізнаним, оскільки спостерігаються при цьому порушення дихання часто відносять до змін, обумовленим вагітністю.

У той же час при адекватної терапії БА ризик несприятливого результату вагітності та пологів не вище, ніж у здорових жінок. У зв'язку з цим більшість авторів не розглядають БА як протипоказання до вагітності, а контроль за її перебігом рекомендують забезпечувати, використовуючи сучасні принципи лікування.

Поєднання вагітності і БА вимагає пильної уваги лікарів через можливої \u200b\u200bзміни перебігу БА на тлі вагітності, а також впливу захворювання на плід. У зв'язку з цим ведення вагітності та пологів у пацієнтки, яка страждає на бронхіальну астму, вимагає ретельного спостереження і спільних зусиль лікарів багатьох спеціальностей, зокрема терапевтів, пульмонологів, акушерів-гінекологів та неонатологів.

Зміни респіраторної системи при БА в період вагітності

У період вагітності під впливом гормональних і механічних факторів дихальна система зазнає суттєвих змін: відбувається перебудова механіки дихання, змінюються вентиляційно-перфузійні відносини. У першому триместрі вагітності можливий розвиток гіпервентиляції внаслідок гіперпрогестеронеміі, зміни газового складу крові - підвищення змісту РаСО2. Поява задишки на пізніх термінах вагітності багато в чому обумовлено розвитком механічного фактора, який є наслідком збільшення обсягу матки. В результаті даних змін поглиблюються порушення функції зовнішнього дихання, знижуються життєва ємкість легень, форсована життєва ємкість легень, об'єм форсованого видиху за 1-ю з (ОФВ1). У міру збільшення терміну гестації підвищується опір судин малого кола кровообігу, що також сприяє розвитку задишки. У зв'язку з цим задишка викликає певні труднощі при проведенні диференційної діагностики між фізіологічними змінами функції зовнішнього дихання на тлі вагітності і проявами бронхообструкции.

Нерідко у вагітних без соматичної патології розвивається набряк слизових оболонок носоглотки, трахеї і великих бронхів. Дані прояви у вагітних з БА також можуть посилювати симптоматику захворювання.

Погіршення перебігу БА сприяє низька комплаентность: багато пацієнток намагаються відмовитися від прийому інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) через острах їх можливої \u200b\u200bпобічної дії. У таких випадках лікарю слід пояснити жінці необхідність проведення протизапальної терапії в зв'язку з негативним впливом неконтрольованої БА на плід. Симптоми астми можуть вперше з'явитися під час вагітності внаслідок зміненої реактивності організму і підвищеної чутливості до ендогенного простагландину F2α (PGF2α). Напади задухи, вперше виникли в період вагітності, можуть зникати після пологів, але можуть і трансформуватися в справжню БА. Серед факторів, що сприяють поліпшенню перебігу БА на тлі вагітності, слід зазначити фізіологічне підвищення концентрації прогестерону, який володіє бронходілатаціонних властивостями. Сприятливо впливають на перебіг захворювання збільшення концентрації вільного кортизолу, циклічного аміномонофосфата, підвищення активності гістамінази. Дані ефекти підтверджуються поліпшенням перебігу БА у другій половині вагітності, коли в кровотік матері у великій кількості надходять глюкокортикоїди фетоплацентарного походження.

Перебіг вагітності та розвиток плода при БА

Актуальними питаннями є вивчення впливу БА на перебіг вагітності і можливість народження здорового потомства у пацієнток, які страждають БА.

Вагітні з астмою мають підвищений ризик розвитку раннього токсикозу (37%), гестозу (43%), загрози переривання вагітності (26%), передчасних пологів (19%), фетоплацентарної недостатності (29%). Акушерські ускладнення, як правило, зустрічаються при тяжкому перебігу захворювання. Величезне значення має проведення адекватного медикаментозного контролю БА. Відсутність адекватної терапії захворювання призводить до розвитку дихальної недостатності, артеріальної гіпоксемії організму матері, констрикції судин плаценти, в результаті чого формується гіпоксія плода. Висока частота фетоплацентарної недостатності, а також невиношування спостерігається на тлі пошкодження судин матково-плацентарного комплексу циркулюючими імунними комплексами, пригнічення системи фібринолізу.

Жінки, які страждають на бронхіальну астму, мають велику ймовірність народження дітей з малою масою тіла, неврологічними розладами, асфіксією, вродженими вадами . Крім того, взаємодія плода з антигенами матері за допомогою плаценти впливає на формування алергічної реактивності дитини. Ризик розвитку алергічного захворювання, в т. Ч. БА, у дитини становить 45-58%. Такі діти частіше страждають респіраторно-вірусними захворюваннями, бронхітами, пневмоніями. Низька маса тіла при народженні відзначається у 35% дітей, народжених від матерів з БА. Найбільший відсоток народження маловагих дітей спостерігається у жінок, які страждають стероідзавісімой астмою. Причинами низької маси новонароджених є недостатній контроль БА, що сприяє розвитку хронічної гіпоксії, а також тривалий прийом системних глюкокортикоїдів. Доведено, що розвиток важких загострень БА протягом вагітності достовірно підвищує ризик народження дітей з низькою масою тіла.

Ведення і лікування вагітних, які страждають БА

Згідно з положеннями GINA-2014, основними завданнями контролю БА у вагітних є:

  • клінічна оцінка стану матері і плоду;
  • усунення і контроль тригерних факторів;
  • фармакотерапія БА в період вагітності;
  • освітні програми;
  • психологічна підтримка вагітних.

З урахуванням важливості досягнення контролю над симптомами БА рекомендуються обов'язкові огляди пульмонологом в період 18-20 тижнів. гестації, 28-30 тижнів. і перед пологами, у разі нестабільного перебігу БА - у міру необхідності. При веденні вагітних з БА слід прагнути до підтримання функції легенів близькою до нормальної. Як моніторингу дихальної функції рекомендується проведення пікфлоуметріі.

Через високого ризику розвитку фетоплацентарної недостатності необхідно регулярно оцінювати стан плода і матково-плацентарного комплексу з застосуванням ультразвукової фетометрії, ультразвукової допплерометрії судин матки, плаценти і пуповини. З метою підвищення ефективності терапії пацієнткам рекомендується вживати заходів щодо обмеження контакту з алергенами, відмовитися від куріння, в т. Ч. Пасивного, прагнути попереджати ГРВІ, виключити надмірні фізичні навантаження. Важливою частиною лікування БА у вагітних є створення навчальних програм, які дозволяють налагодити тісний контакт пацієнтки з лікарем, підвищити рівень знань про свою хворобу і звести до мінімуму її вплив на перебіг вагітності, навчити хвору навичкам самоконтролю. Пацієнтку необхідно навчити пікфлоуметріі з метою контролю ефективності лікування і розпізнавання ранніх симптомів загострення захворювання. Хворим БА середньої тяжкості і тяжкого перебігу рекомендується проводити пікфлоуметрію в ранкові та вечірні години щодня, обчислювати добові коливання пікової об'ємної швидкості видиху та реєструвати отримані показники в щоденнику пацієнта. Згідно «Федеральним клінічним рекомендаціям по діагностиці та лікуванню бронхіальної астми» 2013 року, необхідно дотримуватися певних положень (табл. 1).

Принципові підходи до фармакотерапії БА у вагітних ті ж, що і у невагітних (табл. 2). Для базисної терапії БА легкого перебігу можливе використання монтелукаста, для середньотяжкого і тяжкого перебігу переважно використання інгаляційних ГКС. Серед наявних сьогодні препаратів інгаляційних ГКС тільки будесонид в кінці 2000 р віднесений до категорії В. При необхідності застосування системних ГКС (в крайніх випадках) у вагітних не рекомендують призначати препарати тріамцинолону, а також довготривалі препарати ГКС (дексаметазон). Переважно призначення преднізолону.

З інгаляційних форм бронхолитиков переважно використання фенотеролу (група В). Слід враховувати, що β2-агоністи в акушерстві використовуються для профілактики передчасних пологів, їх безконтрольне застосування може викликати подовження тривалості пологів. Категорично виключено призначення депо-форм препаратів ГКС.

Загострення БА у вагітних

Основні заходи (табл. 3):

Оцінка стану: обстеження, вимір пікової швидкості видиху (ПСВ), сатурація кисню, оцінка стану плода.

Стартова терапія:

  • β2-агоністи, краще фенотерол, сальбутамол - 2,5 мг через небулайзер кожні 60-90 хв;
  • кисень для підтримки сатурації на рівні 95%. якщо сатурація<90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:
  • продовжити введення селективних β2-агоністів (фенотерол, сальбутамол) через небулайзер щогодини.

При відсутності ефекту:

  • будесонид суспензія - 1000 мкг через небулайзер;
  • додати через небулайзер ипратропия бромід - 10-15 крапель, т. к. він має категорію В.

При подальшій відсутності ефекту:

  • преднізолон - 60-90 мг в / в (даний препарат має найнижчий коефіцієнт проходження через плаценту).

При неефективності проведеної терапії і відсутності в лікуванні до загострення захворювання пролонгованих теофіліном:

  • ввести теофілін в / в в звичайних терапевтичних дозах;
  • вводити β2-агоністи і суспензію будесоніду кожні 1-2 год.

При виборі терапії необхідно враховувати категорії ризику призначення лікарських засобів для вагітних, встановлених Physicians Desk Reference:

  • бронхолітики - всі категорії С, крім ипратропия броміду, фенотеролу, які відносяться до категорії В;
  • ІГКС - всі категорії С, крім будесоніду;
  • антілейкотріеновие препарати - категорії В;
  • кромони - категорії В.

Лікування БА під час пологів

Розродження вагітних при контрольованому перебігу БА і відсутності акушерських ускладнень проводиться в строк доношеною вагітності. Слід віддавати перевагу розродження через природні родові шляхи. Кесарів розтин виконується при відповідних акушерських показаннях. У пологах жінка повинна продовжувати приймати стандартну базисну терапію (табл. 4). У разі необхідності стимуляції родової діяльності перевагу слід віддавати окситоцину і уникати застосування PGF2α, який здатний стимулювати бронхоконстрикцию.

Вакцинопрофілактика при веденні вагітності

При плануванні вагітності необхідно провести вакцинацію проти:

  • краснухи, кору, епідемічного паротиту;
  • гепатиту В;
  • дифтерії, правця;
  • поліомієліту;
  • збудників респіраторних інфекцій;
  • вірусу грипу;
  • пневмокока;
  • гемофільної палички типу b.

Терміни введення вакцин перед вагітністю:

Вірусні вакцини:

  • краснуха, кір, епідемічний паротит - за 3 міс. и більше;
  • поліомієліт, гепатит В - за 1 міс. и більше;
  • грип (суб'едінічние і спліт-вакцини) - за 2-4 тижні.

Анатоксини і бактеріальні вакцини:

  • дифтерія, правець - за 1 міс. и більше;
  • пневмококової та гемофільної інфекції - за 1 міс. и більше.

Схема вакцинації перед вагітністю:

Початок вакцинації - не менше ніж за 3 міс. до зачаття.

I етап - введення вакцин проти краснухи, кору (за 3 міс.), Епідемічного паротиту, гепатиту В (1-я доза), гемофільної палички типу b.

II етап - введення вакцин проти поліомієліту (за 2 міс., Одноразово), гепатиту В (2-я доза), пневмокока.

III етап - введення вакцин проти дифтерії, правця (за 1 міс.), Гепатиту В (3-тя доза), грипу (табл. 5).

Поєднання вакцин може змінюватися в залежності від стану жінки і сезону.

Найбільш важлива при підготовці до вагітності вакцинація проти пневмококової, гемофільної інфекції типу b, грипу для жінок, які мають дітей, оскільки саме вони є головним джерелом поширення респіраторних інфекцій.

БА і вагітність - взаімоотягощающіх стану, тому ведення вагітності, ускладненої БА, вимагає ретельного спостереження за станом жінки і плоду. Досягнення контролю БА є важливим фактором, що сприяє народженню здорової дитини.

література

  1. Андрєєва О.С. Особливості перебігу та лікування бронхіальної астми в період вагітності: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2006. 21 с.
  2. Братчики А.М., Зорін В.М. Обструктивні захворювання легенів і вагітність // Лікарська справа. 1991. № 12. С. 10-13.
  3. Вавилонська С.А. Оптимізація ведення бронхіальної астми у вагітних: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
  4. Вакцинація дорослих з бронхолегеневої патологією: керівництво для лікарів / за ред. М.П. Костінова. М., 2013.
  5. Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.І., Євтушенко І.Д. Акушерська допомога вагітним з бронхіальною астмою // Актуальні питання акушерства та гінекології. 2001. № 1. С. 14-16.
  6. Овчаренко С.І. Бронхіальна астма: діагностика та лікування // РМЗ. 2002. Т. 10. № 17.
  7. Перцева Т.А., Чурсінова Т.В. Вагітність і бронхіальна астма: стан проблеми // Здоров'я України. 2008. № 3/1. С. 24-25.
  8. Фассахов Р.С. Лікування бронхіальної астми у вагітних // Алергологія. 1998. № 1. С. 32-36.
  9. Черняк Б.А., Воржева І.І. Агоністи beta2-адренергічнихрецепторів в терапії бронхіальної астми: питання ефективності та безпеки // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 10.
  10. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіальної астми // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (звернення 20.01.2015).
  11. Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 2. P. 171-193.
  12. Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 435-440.
  13. European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). Р. 90-103.
  14. Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
  15. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.
  16. Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. Vol. 334. P. 582-585.